【正文】 用才有可比性。大數(shù)據(jù)精細(xì)化分析可以應(yīng)用于科學(xué)合理的評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用及質(zhì)量，從而為包括總額控制在內(nèi)的多種支付方式提供支持。進(jìn)一步分析中藥及診療服務(wù)費(fèi)用按月的分布，可以清晰的看到年底中成藥、中藥飲片（含中藥營(yíng)養(yǎng)品）、及診療項(xiàng)目使用頻率及涉及費(fèi)用明顯上升（表 3c/d） . 當(dāng)然從根本上解決誘導(dǎo)消費(fèi)的問題需要從保障方案設(shè)計(jì)著手，但以上分析結(jié)果也可為理賠提供信息支持，幫助理賠工作人員簡(jiǎn)單便利的找出此類誘導(dǎo)消費(fèi)的嫌疑，有針對(duì)性的加以審核。眾所周知，某些疾病的診斷往往需要一些必要的檢查或者化驗(yàn)來確診，但我們所分析的理賠數(shù)據(jù)中顯示的檢查和化驗(yàn)項(xiàng)目并不能支持患者的眾多診斷（表 2）。此類分析對(duì)臨床知識(shí)要求很高，需要專業(yè)分析技術(shù)和引擎才能完成。商業(yè)保險(xiǎn)公司雖看到市場(chǎng)契機(jī)，但往往因不了解腫瘤治療的實(shí)際費(fèi)用，而對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)無從下手?！?市場(chǎng)與銷售拓展：而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身精細(xì)化經(jīng)營(yíng)管理水平將是決定其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的一大關(guān)鍵。考慮到真正的賠付型醫(yī)療保險(xiǎn)只是商業(yè)健康險(xiǎn)的一部分，實(shí)際上真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模更小一些。此外結(jié)合基因組及蛋白組學(xué)信息還可幫助企業(yè)優(yōu)化研發(fā)方案及臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，根據(jù)在研產(chǎn)品選擇特定患者群體有針對(duì)性的進(jìn)行臨床開發(fā)，從而大大降低研發(fā)中的風(fēng)險(xiǎn)。通過深入的大數(shù)據(jù)分析挖掘，可以為各方各面的經(jīng)營(yíng)決策提供有效支持，創(chuàng)造巨大的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)價(jià)值。大數(shù)據(jù)的特征：● Volume — 數(shù)據(jù)量大數(shù)據(jù)量巨大，從數(shù)兆字節(jié) (TB) 1 級(jí)別躍升到數(shù)十兆億字節(jié) (PB) 級(jí)別 ?！耋w征數(shù)據(jù) (Biometric Data)， 例如由檢測(cè)儀器測(cè)量所得的體重、血壓、血糖水平等信，以及飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等自我跟蹤信息。那么大數(shù)據(jù)在醫(yī)療領(lǐng)域指的是什么？又有什么樣的特點(diǎn)？我們知道，廣義上的大數(shù)據(jù)指的是所涉及的信息量規(guī)模巨大，無法通過目前主流軟件工具在合理時(shí)間內(nèi)擷取、管理、處理、并分析成能有效支持決策制定的數(shù)據(jù)資訊，通常具有 4 個(gè) V 的特征 — 數(shù)據(jù)量大（Volume），速度快 (velocity), 多樣性 (Variety), 價(jià)值高(value)。例如性別、年齡、職業(yè)等基本信息以及個(gè)人偏好、對(duì)產(chǎn)品和服務(wù)滿意度等主觀信息?！?Velocity — 速度快處理速度快，時(shí)效性強(qiáng)。通過深入分析包括患者體征、治療方案、費(fèi)用和療效在內(nèi)的大數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)生評(píng)估在實(shí)際臨床應(yīng)用中最有效或成本效益最高的治療方法。本文將聚焦于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，重點(diǎn)闡述大數(shù)據(jù)分析在此領(lǐng)域可發(fā)揮的作用。2012 年發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，試點(diǎn)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過招投標(biāo)方式承辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)并承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司帶來了業(yè)務(wù)拓展的新方向，也為其介入到政府醫(yī)保的運(yùn)營(yíng)管理提供了契機(jī)?！?理賠運(yùn)營(yíng)管理：備注：隨著國(guó)家醫(yī)療保障體系的健全、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展、及整個(gè)行業(yè)對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的重視，精細(xì)化管理，尤其是以大數(shù)據(jù)分析挖掘來指導(dǎo)決策制定，無疑將成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理今后的發(fā)展方向。乳腺癌的治療方案及相關(guān)費(fèi)用與其癌癥類型緊密相關(guān)（圖 1a， b）：● A 類原位癌以手術(shù)為主，住院時(shí)間短，費(fèi)用相對(duì)較低；● B 類 IIII 期患者的治療除手術(shù)外需輔以相當(dāng)?shù)幕?，費(fèi)用明顯增高；● C、 D 類 IV 期患者的治療方案以化療為主，所需費(fèi)用更高；患者家庭經(jīng)濟(jì)情況也是影響治療費(fèi)用的一大因素， 家境富裕的患者多選用靶向型生物制，其治療費(fèi)用大大增高（圖1c）； 由于不同城市消費(fèi)水平及具體醫(yī)保保險(xiǎn)政策的不同，也導(dǎo)致城市間的差異性， 但與由癌癥類型及治療方案導(dǎo)致的費(fèi)用差異相比，地域性的影響相對(duì)較?。▓D 1c）。 從一年中累計(jì)給藥天數(shù)來看，若干患者配藥總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過一年 ( 表 1b)。● 由保障方案誘導(dǎo)的“非必要”醫(yī)療： 目前不少團(tuán)體補(bǔ)充險(xiǎn)保障涵蓋門診福利，且常設(shè)幾千元的封頂線。 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理在現(xiàn)今醫(yī)療保障仍為政府醫(yī)保為主導(dǎo)的環(huán)境下，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的話語(yǔ)權(quán)不大，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控仍以政府醫(yī)保為主。所以，技術(shù)上的難點(diǎn)在于將解決同一問題的所有相關(guān)診療項(xiàng)目及將用藥情況鏈接起來，這就涉及專業(yè)的分組方法，如用于住院費(fèi)用的 DRG 分組，或用于門診費(fèi)用的 ETG 事件系列等，以此作為費(fèi)用比較的單位。健康人群醫(yī)療費(fèi)用低是眾所皆知的常識(shí)。我們知道 , 感冒及 90%的急性支氣管炎均不是由細(xì)菌感染引起，國(guó)際治療方案以休息和對(duì)癥治療為主，無需使用抗生素，尤其是靜脈注射抗生素等。當(dāng)然，以上僅列舉了眾多分析方向的一小部分，具體到實(shí)際應(yīng)用中找出問題關(guān)鍵所需的分析方向及步驟會(huì)更多。顯然，解決以上問題的根本在于提高原始數(shù)據(jù)的質(zhì)量。在數(shù)據(jù)分析的價(jià)值尚未得到廣泛認(rèn)識(shí)的環(huán)境下，推進(jìn)的關(guān)鍵在于將大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用于目前行業(yè)最關(guān)注的痛點(diǎn)，創(chuàng)新嘗試嘗到了甜頭后，自然而然觀念的改變就如同順?biāo)浦垡话?。摘自?6大數(shù)據(jù)22 / 22