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正文內(nèi)容

xx市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局提供社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)(存儲(chǔ)版)

  

【正文】 (2011年1月)。 各級(jí)、各部門要切實(shí)履行職責(zé),按計(jì)劃、依時(shí)推進(jìn)落實(shí)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌工作。 (三)本方案中“各市、區(qū)”是指XX市下屬各縣級(jí)市和區(qū);靈活就業(yè)人員是指本市戶籍的16周歲以上、且未達(dá)到法定退休年齡(在校學(xué)生和已在外地參保的除外),以非全日制、臨時(shí)性或彈性工作等靈活方式就業(yè)的人員。 (二)突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用,由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政管理辦法待政府機(jī)構(gòu)改革后另行研究制定。 (五)各市、區(qū)職工醫(yī)保基金征收按統(tǒng)一核算辦法運(yùn)行,新征收基金全額劃入市社?;鹭?cái)政專戶,全市職工醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌(2010年12月)。 (三)征收和待遇支付相關(guān)問(wèn)題。一次性補(bǔ)足差額繳費(fèi)確有困難的,也可由本人選擇在個(gè)人養(yǎng)老金賬戶中按本方案規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐月代扣代繳,直至累計(jì)繳費(fèi)年限滿20年。經(jīng)市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、地稅三個(gè)部門審核,并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 建立省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金和市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。 八、統(tǒng)一基金核算、統(tǒng)一缺口調(diào)劑 職工醫(yī)保實(shí)行基金統(tǒng)一核算,分賬管理,基金缺口統(tǒng)一調(diào)劑的管理模式。 連續(xù)欠費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的,補(bǔ)繳欠費(fèi)后,欠費(fèi)期間發(fā)生的職工醫(yī)保待遇,統(tǒng)籌基金不予支付。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由市人力資源社會(huì)保障局確定,統(tǒng)一發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證書,向社會(huì)公布。 上述資料需提供原件,其他代件或復(fù)印件無(wú)效,資料提供不全的,不予受理報(bào)銷手續(xù)。 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌或特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法如下: 參保人在辦理門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí),應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人身份證、社??ɑ?qū)S米C,按規(guī)定支付由個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用,其他醫(yī)療費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。 六、統(tǒng)一業(yè)務(wù)操作規(guī)范 (一)結(jié)算憑證。參保人在享受特定病種門診待遇有效期內(nèi)住院的,住院期間不能享受特定病種門診待遇。 參保人申請(qǐng)?zhí)囟ú》N門診待遇必須到二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)(肺結(jié)核活動(dòng)期間和精神病可到專科醫(yī)院)填寫《XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證登記表》并經(jīng)醫(yī)務(wù)科(醫(yī)教科)確認(rèn)蓋章后,憑二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)病種的病歷資料或出院小結(jié)、檢查報(bào)告結(jié)果原件及復(fù)印件、疾病診斷證明原件以及近期1寸免冠照片一張,到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù),符合條件的,發(fā)給《特定病種門診專用證》(以下簡(jiǎn)稱專用證),參保人從批準(zhǔn)之日起,發(fā)放專用證并享受特定病種門診相關(guān)待遇。參保人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后,社保年度內(nèi)不得變更。 在社保年度內(nèi),以參保人住院累計(jì)自付費(fèi)用(不含自費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用)和范圍內(nèi)費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額為依據(jù),按以下辦法支付: 住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)、累計(jì)自付費(fèi)用5000元(含5000元)以上部分,由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付85%;住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以外至范圍內(nèi)費(fèi)用30萬(wàn)元(含30萬(wàn)元)部分,由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付90%。 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指參保人在社保年度內(nèi)累計(jì)自付費(fèi)用(不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用)超過(guò)一定起賠標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用再由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予一定賠付的補(bǔ)助辦法。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。以個(gè)人身份參保的,由地稅部門從簽訂扣款協(xié)議規(guī)定的銀行賬戶中扣繳。 (二)繳費(fèi)比例。 三、范圍對(duì)象 本市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織(含中央、省和其他外地駐我市單位,以下簡(jiǎn)稱單位)及其所屬全部員工(含城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主)、退休人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)保;本市戶籍的靈活就業(yè)人員可以個(gè)人身份自愿選擇在戶籍所在地參保。XX市人民政府辦公室 二〇一〇年九月三十日XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案 為加快推進(jìn)我市基本醫(yī)療保障體系建設(shè),提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次,增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力,保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求,根據(jù)省府辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的通知》(粵辦函〔2010〕487號(hào))和市府辦公室《XX市社會(huì)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》(江府辦〔2004〕145號(hào))精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本工作方案: 一、指導(dǎo)思想 基本目標(biāo)和基本原則 (一)指導(dǎo)思想。 建立資金來(lái)源多元化,保障制度規(guī)范化,管理服務(wù)社會(huì)化,抗風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng),與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)和可持續(xù)發(fā)展的職工醫(yī)保管理體系。 繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人以參保人上年申報(bào)個(gè)人所得稅的工資、薪金的月平均數(shù)為繳費(fèi)基數(shù),繳費(fèi)基數(shù)原則上保持一年不變。 (三)征繳辦法。 五、職工醫(yī)保待遇 職工醫(yī)保社保年度為每年1月1日至12月31日。 在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),基金支付比例分別是。 凡參加職工醫(yī)保的參保人,統(tǒng)一參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),并按規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
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