【正文】 、上海３個直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。 8隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。 9統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。 10 有一句順口溜來可大體上說明新制度的運作方式：個人賬戶管門診，社會統(tǒng)籌管住院，慢性疾病有小補，高額費用有救助，特殊人群另照顧 11，困難企業(yè)皆歡喜。在新的醫(yī)療保險的制度下，實行個人賬戶和社會統(tǒng)籌相結(jié)合的。實行保健儲蓄計劃。從需求角度分析，醫(yī)療保險享受者事先從工資中扣除某一比例用于當作醫(yī)療保險儲蓄基金，該基金歸屬于個人，并且產(chǎn)生利息。參保者的醫(yī)療費用首先從個人賬戶中扣除，個人賬戶扣除后的剩余部分歸屬于個人。因為這種約束，參保者就會愛惜自己身體，一人生病，全家吃藥的現(xiàn)象也會大幅減少。從而避免了醫(yī)療資源的浪費與分配不均，達到了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。從供給角度分析，因為付費方問題的解決，供給方（醫(yī)院，醫(yī)療診所）的問題也能解決。首先解除了價格管制，價格由醫(yī)療市場決定，根據(jù)微觀經(jīng)濟學(xué)理論，在自由競爭的條件下，這種價格至少能夠保證醫(yī)院的正常利潤。醫(yī)院如果能夠?qū)崿F(xiàn)正常的利潤，那么其提高醫(yī)療費用的動機就會消失。醫(yī)院必須考慮自己在競爭中的地位，因而有動力維護自己的聲譽，也會加強對醫(yī)生的職業(yè)道德約束。同時，由于在大病計劃中保險公司將支付醫(yī)療費用的大頭，保險公司有足夠的7 來源《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》 國發(fā)（1998）44 號8說明：《決定》中規(guī)定用人單位繳費率控制在職工工資總額的６%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的２%。9職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的３０%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。10統(tǒng)籌基金具有起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。11 《決定》中對離退休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘人員、公務(wù)員、國有企業(yè)下崗職工等均有特殊說明。5 / 17動力來監(jiān)督醫(yī)生的誘導(dǎo)需求行為。信息不對稱仍然存在，但是有效監(jiān)督和有力約束的建立，效率將較公費制度下大為提高，并且因為國家的財政負擔或者企業(yè)的負擔大為減輕，醫(yī)療保險將更為普及。具體特點如下：單位個人一起出保費： 醫(yī)改后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由個人賬戶資金和社會統(tǒng)籌基金組成。個人賬戶資金有兩個來源，一是個人繳納本人工資的，其余來自用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費（占職工人均工資總額 12）的約；社會統(tǒng)籌基金由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的構(gòu)成。由此來看，個人賬戶基金和社會統(tǒng)籌基金共同組成了支持基本醫(yī)療保險制度的物質(zhì)基礎(chǔ)。在現(xiàn)實中的實際操作情況來看，對于統(tǒng)籌基金和個人賬戶分開管理和使用的方式主要有三種 13：一種是按照醫(yī)療費用發(fā)生數(shù)額劃分支付范圍，個人賬戶支付小額醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費用，這種方式的優(yōu)點在制定個人賬戶和社會統(tǒng)籌的支付依據(jù)時比較容易，但由于以實際發(fā)生數(shù)額作為結(jié)算依據(jù)，不利于促使參保人員和頂點醫(yī)療機構(gòu)樹立費用控制意識。第二種方式是按門診和住院劃分支付范圍，個人賬戶支付門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用。這種方式簡便易行，實際中大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)都使用此方法，不過在對待門診就醫(yī)的慢性病患者和老職工的費用負擔較重，而且容易誘發(fā)門診治療轉(zhuǎn)為住院治療的問題時，他們大多制定了相應(yīng)政策，將一些在門診就醫(yī)的慢性病納入了統(tǒng)籌基金的支付范圍。第三種方式是按病種劃分個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍，這種方式需要深厚的醫(yī)學(xué)管理經(jīng)驗，實施起來難度很大。比如有人根據(jù)層次分析法和德爾菲法對不同診療項目進行篩選，并用線形規(guī)劃法對部分支付項目進行篩選得出了基本診療項目和支付標準。 14少數(shù)人享受公費醫(yī)療據(jù)悉，原公費醫(yī)療享受人群中的老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人、在校大學(xué)生等不參加基本醫(yī)保，按原管理體制不變(只收實際發(fā)生藥費的)。大額醫(yī)療費用的支付根據(jù)國務(wù)院文件說，封頂線以上的醫(yī)藥費可通過補充醫(yī)療保險解決。據(jù)報道，宜昌、仙桃、襄樊，在基本醫(yī)療保險金外，每人每月多收元錢，用作大病和大額醫(yī)療費用保障。宜昌用這元錢將統(tǒng)籌基金支付上限提升至萬元。從以上我們初步了解了醫(yī)療保險作為一種新型的醫(yī)療保障制度在實際中是如何操作的。下面我們將從經(jīng)濟學(xué)中需求與供給兩方面對現(xiàn)行醫(yī)療保險制度繳費的三種模式及有免賠額的保險（） 、共同保險和限額保險進行一個較為全面的分析與說明。按照經(jīng)濟學(xué)的原理，購買“適量”的保險是指被保險人增加保險范圍的邊際效益等于購買保險邊際成本，所以，為了簡化問題，在以下的分析中，我們將有一個假定：保費為純保險金，不包括保險公司的管理費用和利潤。這是因為只有當購買最后一個單位的醫(yī)療保險的價格小于最后一個單位的醫(yī)療保險的收益時，消費者才會購買最后一個單位的醫(yī)療保險，而在保費中包含管理費和利潤將會導(dǎo)致最后一個單位醫(yī)療保險的總價格大于其邊際收益。12按國家統(tǒng)計局的有關(guān)規(guī)定，職工工資總額是指各單位在一定時期內(nèi)直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。職工工資總額的計算應(yīng)以直接支付給職工的全部勞動報酬為根據(jù)，它包括 6 個部分：計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資、特殊情況下支付的工資。13 來源《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》：《我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種現(xiàn)狀分析與管理對策》 孟偉 2022 114 來源《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》：《城鎮(zhèn)職工基本診療項目的篩選及其支付標準的確定》 陳俊峰等 2022 7 6 / 17另外，如果對醫(yī)療服務(wù)的需求是沒有價格彈性的，如圖所示，患者的個人需求曲線是，服務(wù)的需求量是。在道德風險存在的情況下，如果某個人患病，他所需的量部分取決于他需付的醫(yī)療價格。如果全部費用由保險公司負擔，他的需求曲線為，所需服務(wù)量是。所以，在道德風險存在的情況下，被保險人會過多地消耗掉的服務(wù)量?；踞t(yī)療保險制度可以分成三個部分。第一，個人賬戶，這是由個人年工資的和用人單位年人均工資的（）組成。在社會統(tǒng)籌基金起付線以下的醫(yī)療費用可以用個人賬戶支付，也可以自付。由于統(tǒng)籌基金的起付線是用人單位年人均工資的左右 15，所以對大多數(shù)人來講，占其單位年人均的醫(yī)療費用需要自己另掏腰包。但是由于個人賬戶中也包括個人工資的，而用人單位年人均工資的，圖不過幾百塊錢，可以看作單位發(fā)的津貼。所以，社會統(tǒng)籌基金起付線以下的部分實際上就是有免賠額的保險（）中的免賠額。建立采取有免賠額的保險的理由有三點：一、在許多小額索賠的情況下，采用有免賠額的保險可以減少交易成本。為了幾十塊錢的門診費而索賠，對多數(shù)人來說往往是得不償失，而且像這種發(fā)生頻率高且造成損失小的風險完全可以自留。二、如圖所示，一年中有少量或沒有醫(yī)療費用的人所占的百分比較高，而支付大筆醫(yī)療費用的人所占的百分比較低。由于圖中部分所占比例較大，如果在部分有免賠額的的話，將會使支付醫(yī)療費用的整個保險成本明顯下降。三、如果免賠額比醫(yī)療費用高，就會激勵消費者尋找便宜醫(yī)療服務(wù)。尤其是那些貪利者，由于其此時價格需求彈性較大，所以這在一定程度上有效制止了無效補貼的發(fā)生。圖 1615《決定》中規(guī)定起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的１０%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的４倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。16 來源《衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)》講義 中國經(jīng)濟研究中心 2022人數(shù)百分比醫(yī)療費用價格醫(yī)療服務(wù)量7 / 17然而也有部分學(xué)者反對設(shè)立有免賠額的保險。他們認為從效率的角度出發(fā)，不管扣除金額是多少，都會阻止人們?nèi)ハ硎鼙仨毜尼t(yī)療服務(wù)。另外，從公平的角度講，如果不按家庭收入設(shè)定扣除金額，就會對低收入者造成負擔。比如上海學(xué)者胡蘇云認為，新的醫(yī)療保險制度改革中設(shè)計起付線、共付比例和封頂線是用來制約消費者道德風險的有效手段，然而這一需方制約手段的致命弱點是提高了需方風險，從而削弱了醫(yī)療保險人群中風險分擔這一基本功能的發(fā)揮。 17對此，我認為，制度設(shè)計中強調(diào)對需方的制約，雖然提高了個人對醫(yī)療費用風險承擔比例。但由于起付線以下的醫(yī)療服務(wù)的價格需求彈性較大（特別是那些享受無效補貼者，他們是占造成政府無效補貼中很大的比例）并不會因?qū)ι鐣袨樵斐膳で鴵p失效率。這從而制約人們在對自身小病時會做出更加謹慎的選擇，不會動不動就去求醫(yī)，可以有效節(jié)約資源。相反，如