永豐縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案doc(編輯修改稿)
2025-08-14 10:18 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定不同的起付線標準。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為150元，縣級醫(yī)院為350元，縣外醫(yī)院600元。起付線標準以下的費用由個人支付，起付線標準以上最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金按比例補償。封頂線標準：醫(yī)療費用年度內(nèi)最高支付限額(封頂線)。按比例補償標準：參保人員因為住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按以下標準、比例補償。醫(yī)療費金額補 償 比 例社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣級醫(yī)院市級醫(yī)院市外醫(yī)院起付線以上至5000元60%50%40%30%5001元至10000元70%60%50%40%10001元至24000元80%70%60%50%第二十條 對未成年居民實施風險補償。未成年居民因疾病或沒有第三方責任的意外事故死亡者，由統(tǒng)籌基金支付一次性死亡補償金10000元，死亡補償金由法定受益人領(lǐng)取。第二十一條 未成年居民在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，由自己承擔的門診、住院醫(yī)療費用，先沖減門診家庭補償金，不足部分按本辦法規(guī)定的住院醫(yī)療費用支付比例補償，一個醫(yī)保年度內(nèi)最高累計支付額為3000元。第二十二條 有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付：(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄以外的費用；(二)健康體檢、計劃免疫、計劃生育、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用；(三)工傷醫(yī)療費用；(四)未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)自行外出就醫(yī)或非定點醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費用；(五)交通事故、酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺自殘、違法犯罪等行為所致的醫(yī)療費用，以及醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費用部分；(六)能獲得民事賠償?shù)尼t(yī)療費用；(七)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予補償?shù)尼t(yī)療費用；(八)中斷繳費又沒按要求續(xù)保的。第七章 醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行點醫(yī)療機構(gòu)管理，采取政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)模式，實行“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的就診就醫(yī)規(guī)程。第二十四條 凡轄區(qū)內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及相關(guān)證件依法開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，均可申請承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點服務(wù)業(yè)務(wù)，由縣勞動保障行政部門對其資格進行審查，審查合格者，發(fā)給資格證書，并向社會公布。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)后，即可為城鎮(zhèn)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)。第二十五條 實行定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診制和轉(zhuǎn)診制。本著就近就醫(yī)、方便就醫(yī)和減少就醫(yī)成本的原則，參保人員看病就醫(yī)時，應(yīng)首先在所在街道(社區(qū))定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診治，因病情需要確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，須由定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提出逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見。轉(zhuǎn)往縣外的，須報縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批備案。第二十六條 實行分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保人員就診就醫(yī)規(guī)程為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)——縣立醫(yī)院——市立醫(yī)院——省立醫(yī)院——省外醫(yī)院，逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。參保人員未經(jīng)同意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，所發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予補償。參保人員在上級醫(yī)療機構(gòu)治療后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受后續(xù)治療和康復的，統(tǒng)籌基金對其在上級醫(yī)療機構(gòu)治療期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，可提高2%補償比例。第二十七條 參保人員因突發(fā)疾病、急診搶救等到非定點醫(yī)療機構(gòu)診治的，應(yīng)當在住院之日起5個工作日之內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報并辦理審批手續(xù)，病情穩(wěn)定后須立即轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院機構(gòu)就診住院。其所發(fā)生的醫(yī)療費用，按一次住院計算，由統(tǒng)籌基金按標準補助。未辦理申報審批手續(xù)或未按規(guī)定轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院的，其所發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員個人負擔。第二十八條 參保人員在國內(nèi)旅行、出差或探親期間，因急診入院的，應(yīng)在住院之日起5個工作日向縣醫(yī)保
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