永豐縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案doc-在線瀏覽
2024-08-28 10:18本頁(yè)面
【正文】 ，腦卒中、腎功能不全)1500元/年15040%冠心病心梗后綜合癥1500元/年15040%肺心病并心或肺功能不全及其他原因所致慢性心功能不全1200元/年12040%慢性腎功能不全(含紅斑狼瘡性腎炎)1500元/年15040%帕金森氏綜合癥1000元/年10040%精神分裂癥800元/年8040%燥狂抑郁癥1000元/年10040%慢性活動(dòng)期肝炎后期合并肝硬化(失代償期)1500元/年15040%糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥1200元/年12040%年補(bǔ)償金額＝(限額起付標(biāo)準(zhǔn))40%(三)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。起付線標(biāo)準(zhǔn)：按不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定不同的起付線標(biāo)準(zhǔn)。起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人支付，起付線標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)償。按比例補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：參保人員因?yàn)樽≡喊l(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)、比例補(bǔ)償。未成年居民因疾病或沒(méi)有第三方責(zé)任的意外事故死亡者，由統(tǒng)籌基金支付一次性死亡補(bǔ)償金10000元，死亡補(bǔ)償金由法定受益人領(lǐng)取。第二十二條 有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄以外的費(fèi)用；(二)健康體檢、計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用；(三)工傷醫(yī)療費(fèi)用；(四)未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)自行外出就醫(yī)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用；(五)交通事故、酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺自殘、違法犯罪等行為所致的醫(yī)療費(fèi)用，以及醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費(fèi)用部分；(六)能獲得民事賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用；(七)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不予補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用；(八)中斷繳費(fèi)又沒(méi)按要求續(xù)保的。第二十四條 凡轄區(qū)內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及相關(guān)證件依法開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可申請(qǐng)承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，由縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)其資格進(jìn)行審查，審查合格者，發(fā)給資格證書(shū)，并向社會(huì)公布。第二十五條 實(shí)行定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制和轉(zhuǎn)診制。轉(zhuǎn)往縣外的，須報(bào)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。參保人員就診就醫(yī)規(guī)程為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)——縣立醫(yī)院——市立醫(yī)院——省立醫(yī)院——省外醫(yī)院，逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。參保人員在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療和康復(fù)的，統(tǒng)籌基金對(duì)其在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可提高2%補(bǔ)償比例。其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按一次住院計(jì)算，由統(tǒng)籌基金按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。第二十八條 參保人員在國(guó)內(nèi)旅行、出差或探親期間，因急診入院的，應(yīng)在住院之日起5個(gè)工作日向縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，回來(lái)后補(bǔ)辦轉(zhuǎn)外手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)償。在國(guó)外境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償。第三十條 參保人員對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償待遇有異議的，可向縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和勞動(dòng)保障行政部門(mén)反映。第三十一條 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理。使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，必須征得患者本人或家屬同意并簽字(急診搶救除外)，否則參保人員可拒付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院治療，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按本辦法的標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付可補(bǔ)助部分，參保人員支付個(gè)人應(yīng)自付部分。第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前將費(fèi)用結(jié)算單報(bào)縣醫(yī)保局，縣醫(yī)保局月20日之前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清上月的醫(yī)療費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)息辦法計(jì)息。第八章
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