【文章內(nèi)容簡介】 保基金的行為。二是加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理。經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院實行服務(wù)協(xié)議管理，明確權(quán)利和義務(wù)，確定定點醫(yī)院的部分單病種限價標(biāo)準(zhǔn)和人均定額標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管方式和違約處罰措施等，引導(dǎo)定點醫(yī)院自覺約束醫(yī)療行為，依法依規(guī)為參保群眾提供醫(yī)療服務(wù)。 基本形成了制度、經(jīng)辦、監(jiān)督三位一體的醫(yī)療保險基金監(jiān)管體系，從源頭和制度上杜絕違規(guī)行為，確保了醫(yī)保 第 9 頁 共 20 頁 基金的安全。 著力優(yōu)化經(jīng)辦流程，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。市醫(yī)保部門加強醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，從參保登記到繳費、待遇支付全部實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)辦理，提高了工作效率和工作透明度。目前，已實現(xiàn)了參保職工可到 XX市 26家及省內(nèi)已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)院看病并即時結(jié)算醫(yī)療費用。市醫(yī)保部門在精簡優(yōu)化業(yè)務(wù)流程上下功夫，規(guī)范了業(yè)務(wù)工作，簡化了就醫(yī)環(huán)節(jié)，改進了醫(yī)療保障服務(wù)，讓參?；颊咿k事更加便捷。 存在問題 我市 的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度實施以來，取得了明顯成效，但也存在一些亟待解決的困難和問題，主要是： 參保擴面和基金征繳比較困難。擴面征繳困難情況復(fù)雜：一是非公有制經(jīng)濟組織大都屬小微企業(yè)，員工數(shù)量少、用工期限短、流動性大、勞動關(guān)系建立不規(guī)范，擴面操作難度大。二是部分企業(yè)經(jīng)營不景氣、虧損嚴(yán)重，出現(xiàn)大量欠費現(xiàn)象。三是有的單位和員工參保意識不強，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費的積極性不高。同時，基金收支面臨巨大壓力：今年 15 月份城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金當(dāng)期結(jié)余為 3433 萬元，首次出現(xiàn)基金當(dāng)期支出大于收入，給 我市醫(yī)?；鹬Ц稁砻黠@壓力。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合存在重復(fù)、交叉、遺漏參?，F(xiàn)象。盡管明確界定了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保范圍，但城鎮(zhèn)居 第 10 頁 共 20 頁 民醫(yī)療保險與新農(nóng)合分屬兩個系統(tǒng)經(jīng)辦，城鎮(zhèn)居民以個人為單位參保、新農(nóng)合以家庭為單位參保，造成了部分城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補貼。這種制度分設(shè)、管理分割、機構(gòu)重疊的運行機制，既提高了管理成本，又不利于城鎮(zhèn)化的推進。 醫(yī)療保險監(jiān)管體系有待進一步健全。醫(yī)療保險政策性強、涉及面廣、監(jiān)管工作量大，醫(yī)保制度改革要求降低參保職工個人醫(yī)療費負擔(dān)與兩定機構(gòu)追求利益最 大化的矛盾突出，對兩定機構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管方式和工作機制仍需進一步健全。 配套建設(shè)需要進一步加強。一是醫(yī)保經(jīng)辦力量有待加強。目前的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專職工作人員不足，醫(yī)保管理專業(yè)技術(shù)人才缺乏。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的全面展開，工作量大、涉及面廣，現(xiàn)有工作力量和辦公場所難以滿足日常工作需要。二是醫(yī)保配套建設(shè)有待完善。我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)較早且軟硬件投入經(jīng)費不足，導(dǎo)致軟、硬件設(shè)施比較落后，難以滿足社會保障卡相關(guān)功能的推廣應(yīng)用需求，給城鎮(zhèn)職工、居民參保繳費、信息查詢等帶來了極大不便。 幾點建議 進 一步加強部門聯(lián)動，做好擴面征繳工作。市政府及各職能部門要加強協(xié)作，形成人社部門牽頭、相關(guān)部門協(xié)作配合、全社會共同參與的整體聯(lián)動工作機制，促進醫(yī)療保險擴面征繳工作向縱深拓展。要不斷加大宣傳工作力度，創(chuàng)新宣傳思路和方法，深 第 11 頁 共 20 頁 入基層、企業(yè)、社區(qū)，以點帶面，將醫(yī)保政策宣傳好、講解透，通過有效宣傳，加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險向非公有制經(jīng)濟組織及各類就業(yè)人員延伸，提高廣大群眾對醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)政策的認(rèn)知度，使群眾自愿參保、積極繳費，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。 進一步加大整合力度，積極推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。要學(xué)習(xí)借鑒先進做法，按照歸口 管理、整合資源、政策并軌的思路，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一信息采集，統(tǒng)一醫(yī)療保險檔案，統(tǒng)一窗口服務(wù)，逐步建立起統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種制度相互銜接流轉(zhuǎn)，提高醫(yī)保管理效率。有些問題屬政府及有關(guān)部門職權(quán)范圍內(nèi)的，要及時調(diào)整完善相關(guān)政策 。有些問題需上級政府解決的，要積極反映，爭取支持。 進一步完善工作制度，切實加大監(jiān)管力度。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和工作實際，建立健全各項工作制度，規(guī)范辦事程序。一要建立定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入和退出機制，加強對定點醫(yī)院和定點藥店的監(jiān)督檢查，及時發(fā) 現(xiàn)問題，杜絕漏洞。二要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督制約，簡化辦事程序，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格醫(yī)療費審核把關(guān)，縮短資金結(jié)算和撥付周期，為參保職工群眾提供方便。三是加強基金監(jiān)管，加大依法查處和打擊套取、騙取基金犯罪行為的力度，確?；鸢踩咝н\行。 進一步核定支付標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高醫(yī)療保障水平。要根據(jù)權(quán)限和基金使用結(jié)余情況，在認(rèn)真調(diào)查研究和科學(xué)測算論證的基礎(chǔ)上， 第 12 頁 共 20 頁 適時調(diào)整醫(yī)保待遇水平，對醫(yī)療費報銷范圍、比例和最高限額，對單病種范圍和費用標(biāo)準(zhǔn)，對重癥慢性病用藥范圍和報銷標(biāo)準(zhǔn)等進行合理調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)療消費水平 的需要，努力減輕參保職工醫(yī)療費負擔(dān)。 進一步加強經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，提升管理服務(wù)水平。要加快醫(yī)保信息系統(tǒng)工程建設(shè)，科學(xué)配置醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)代遠程設(shè)備，全面提升醫(yī)療保險信息化管理水平。要加強經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，配齊醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員編制，給足工作經(jīng)費，引進醫(yī)保管理專業(yè)技術(shù)人才，確保工作高效推進，不斷提高管理服務(wù)水平。 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調(diào)研報告篇 3 一、城關(guān)鎮(zhèn)基本情況簡介 全鎮(zhèn)總?cè)丝?22702 人，其中城鎮(zhèn)人口 21541 人，符合參加居民醫(yī)保的 12024 人，占城鎮(zhèn)人口 %。城鎮(zhèn)學(xué)生 3250 人， 全部參加了居民醫(yī)保 。城鎮(zhèn)非學(xué)生居民（以下簡稱居民） 8750 人