【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，濾過(guò)率進(jìn)一步降低；③交感神經(jīng)興奮和腎血流減少通過(guò)刺激近球細(xì)胞激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（reninangiotensinaldosterone），血管緊張素Ⅱ強(qiáng)烈收縮腎動(dòng)脈；④腎缺血導(dǎo)致腎臟合成的擴(kuò)血管物質(zhì)PGE2減少。機(jī)制為：腎血流重新分布：在交感神經(jīng)興奮及血管緊張素Ⅱ增多時(shí)，大量血液從皮質(zhì)流向髓質(zhì)； 腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)（filtration fraction，F(xiàn)F=腎小球?yàn)V過(guò)率 /腎血流量）增加：交感神經(jīng)興奮時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率因出球小動(dòng)脈收縮明顯而相對(duì)增大，腎小管周?chē)拿?xì)血管內(nèi)膠體滲透壓升高，流體靜壓下降，故鈉水重吸收增加； 促進(jìn)鈉水重吸收的激素增多：醛固酮釋放增加，抗利尿激素可因肝清除不足而作用增強(qiáng)； 利鈉激素（心房肽）和PGE2等抑制鈉水重吸收的物質(zhì)減少。 通過(guò)上述機(jī)制增加血容量，有利于提高心輸出量和維持動(dòng)脈血壓，但鈉水潴留也可能存在潛在的危險(xiǎn)。（二）血流重分布（Redistribution of blood） 心功能不全時(shí)，交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮可導(dǎo)致血流重新分布，其中腎血管收縮明顯，血流量顯著減少，其次是皮膚和肝，心腦血管不收縮，有利于保障心、腦等重要器官的的供血。（三）紅細(xì)胞增多（Increase of red blood cells） 心功能不全時(shí)，體循環(huán)淤血和血流速度減慢可引起循環(huán)性缺氧；肺淤血、水腫又可引起乏氧性缺氧，缺氧刺激腎小球旁器合成、分泌促紅細(xì)胞生成素增加，促進(jìn)骨髓造血功能，使紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白含量增加，血液的攜氧能力增強(qiáng)有利于改善周?chē)M織的供氧。但紅細(xì)胞過(guò)多，可增大血液黏滯性，加重心臟負(fù)荷。（四）組織細(xì)胞攝氧、用氧能力增強(qiáng)（Increased uptake and use of oxygen） 組織攝氧的能力增加與心功能不全的程度成正相關(guān)，心功能愈差時(shí)動(dòng)靜脈氧差也愈大，說(shuō)明組織從單位血流中攝取的氧增多。與此同時(shí)，細(xì)胞線粒體中呼吸鏈酶的活性增強(qiáng)，而且線粒體的數(shù)量也增多，所以組織利用氧的能力也增強(qiáng)。第三節(jié) 心力衰竭的發(fā)病機(jī)制(Mechanisms of heart failure) 心力衰竭發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，主要是收縮性減弱，但也可見(jiàn)于舒張功能障礙，或者二者兼而有之。心肌收縮性減弱一、心肌結(jié)構(gòu)破壞（Destruction of myocardial structure）心肌結(jié)構(gòu)正常與否直接決定著心肌收縮性的強(qiáng)弱。當(dāng)嚴(yán)重的心肌缺血缺氧、心肌炎、感染、中毒以及心肌病等等作用時(shí)，造成心肌纖維變性、壞死、纖維化，使心肌收縮蛋白大量破壞時(shí)，必然引起心肌的收縮性減弱而發(fā)生心力衰竭。心肌收縮蛋白減少的程度與心肌收縮性的降低程度成正相關(guān)。二、能量代謝障礙(Metabolic disorder of energy）心肌的收縮活動(dòng)是主動(dòng)耗能過(guò)程，Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)和肌絲滑行等都需要能量。因此，心肌能量代謝的任何環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，均可導(dǎo)致心肌收縮性減弱。（一）能量生成障礙心肌供血供氧絕對(duì)不足：當(dāng)患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化硬化、休克、重度貧血時(shí)，均可因供血或供氧減少，導(dǎo)致心肌能量生成不足； 當(dāng)ATP不足時(shí)，造成胞膜、肌漿網(wǎng)對(duì)鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)以及鈣離子分布異常，影響心肌收縮； ATP缺乏，收縮蛋白和調(diào)節(jié)蛋白均難以更新，直接影響心肌收縮； ATP缺乏，肌球蛋白頭部的ATP酶便水解無(wú)源，肌絲滑行障礙，心肌收縮性減弱； 心肌供血供氧相對(duì)不足　當(dāng)心肌過(guò)度肥大時(shí)，因毛細(xì)血管的增長(zhǎng)滯后于心肌細(xì)胞體積的增加，氧的彌散間距增大，導(dǎo)致心肌缺氧； 生物氧化過(guò)程障礙　當(dāng)膳食中缺乏維生素B1時(shí)，造成α酮戊二酸、丙酮酸堆積、氧化障礙，ATP生成不足而發(fā)生腳氣病性心臟??； 細(xì)胞內(nèi)外離子分布異常：ATP缺乏，Na+K+泵效率下降，大量鈉離子進(jìn)入細(xì)胞不能充分外移，并通過(guò)Na+Ca2+交換導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載（calcium overload），造成收縮性減弱、能量生成同時(shí)發(fā)生。 （二）能量利用障礙 心肌收縮利用能量的過(guò)程，就是通過(guò)肌球蛋白頭部ATP酶水解，將化學(xué)能轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能的過(guò)程。因此，即使ATP含量正常，但如果肌球蛋白ATP酶的活性降低，也無(wú)法保障肌絲正?；?。臨床常見(jiàn)于心臟長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)度而引起心肌過(guò)度肥大。三、心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙（Disorder of excitationcontraction coupling）心肌興奮、收縮耦聯(lián)的過(guò)程即是心肌細(xì)胞的電活動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械活動(dòng)的過(guò)程，Ca2+起著至關(guān)重要的中介作用。因此任何影響Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)、分布、結(jié)合的因素均可引發(fā)心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙。（一）肌漿網(wǎng)攝取和釋放Ca2+障礙，心肌肌漿網(wǎng)的Ca2+ATP酶被激活，使胞質(zhì)內(nèi)Ca2+逆著濃度差被攝取到肌漿網(wǎng)貯存；心肌興奮除極化時(shí)，肌漿網(wǎng)向胞質(zhì)釋放Ca2+。在心力衰竭和肥大心肌中，肌漿網(wǎng)Ca2+ATP酶的活性降低，致使在復(fù)極化時(shí)，肌漿網(wǎng)攝取和貯存Ca2+量均減少，故心肌興奮時(shí)，肌漿網(wǎng)向胞漿中釋放的Ca2+減少。+減少的同時(shí)，線粒體攝取Ca2+增多，但線粒體在心肌興奮時(shí)向胞漿中釋放的Ca2+量卻很少，而且速度卻十分緩慢。這種Ca2+在細(xì)胞內(nèi)的異常分布，不僅進(jìn)一步降低胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度，而且使線粒體內(nèi)的生物氧化過(guò)程發(fā)生障礙，導(dǎo)致能量生成不足。（二）酸中毒和高鉀血癥心力衰竭時(shí)機(jī)體缺氧，可使細(xì)胞外液的H+和K+濃度升高，從而影響Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)。其機(jī)制可能是：酸中毒時(shí)H+取代Ca2+競(jìng)爭(zhēng)性地和肌鈣蛋白上的TnC結(jié)合, 且H+與TnC的親和力遠(yuǎn)較Ca2+的親和力大，使Ca2+和TnC結(jié)合減少，導(dǎo)致興奮收縮偶聯(lián)障礙； 細(xì)胞內(nèi)酸中毒時(shí)，肌漿網(wǎng)和Ca2+結(jié)合牢固，使肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2+的釋放緩慢，結(jié)果在心肌興奮時(shí)，胞漿中的Ca2+不能迅速升高，從而使興奮收縮偶聯(lián)障礙； 細(xì)胞外液的高H+和高K+與Ca2+在心肌細(xì)胞膜上有競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合作用，抑制除極化時(shí)Ca2+的內(nèi)流減少，使心肌胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度降低。 （三） 心肌內(nèi)去甲腎上腺素的含量減少、作用減弱去甲腎上腺素作用于心肌細(xì)胞膜上的β受體，通過(guò)激活腺苷酸環(huán)化酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)的ATP轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP，cAMP一方面能促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，同時(shí)使肌漿網(wǎng)攝取和釋放Ca2+速度增高，因此去甲腎上腺素具有加強(qiáng)心肌興奮－收縮偶聯(lián)的作用。心力衰竭時(shí)雖然血中的兒茶酚胺增高，但心肌中的去甲腎上腺素含量卻減少，而且作用減弱。這是由于：①去甲腎上腺素合成減少　肥大心肌中酪氨酸羥化酶活性降低，使去甲腎上腺素合成絕對(duì)減少；另外，心肌肥大時(shí)，心臟重量的增加超過(guò)了支配心臟的交感神經(jīng)元軸突的生長(zhǎng)，使交感神經(jīng)末梢分布密度降低，去甲腎上腺素合成相對(duì)減少； ②去甲腎上腺素消耗增加　心力衰竭時(shí)心輸出量減少，使交感神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)，故交感神經(jīng)末梢包括心肌交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增加； ③心肌細(xì)胞膜上的β受體反應(yīng)性降低　嚴(yán)重心力衰竭時(shí)，心肌細(xì)胞膜上的β受體數(shù)量減少或敏感性降低，使cAMP產(chǎn)生不足，結(jié)果Ca2+內(nèi)流和肌漿網(wǎng)攝取、釋放Ca2+減少，導(dǎo)致心肌興奮－收縮偶聯(lián)障礙