【文章內容簡介】 管理與改進的討論會。委員會下設質量管理辦公室作為常務機構，負責醫(yī)療質量的日常工作。辦公室設在醫(yī)務科。辦公室職責：，提請委員會決策。負責全院醫(yī)療持續(xù)質量改進。：科室和部門成立質量管理控制小組，負責制定和研究部門質量管理各項有關規(guī)章制度，修訂各項質量標準。負責進行質量意識教育，監(jiān)督、檢查各項與質量有關的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。并定期向院質量管理委員會匯報本科室質量管理情況。：各級醫(yī)務衛(wèi)技人員在醫(yī)療工作和技術操作中都要自覺執(zhí)行質量標準和操作規(guī)范，實行質量自我檢查、自我管理。發(fā)現(xiàn)問題，自行糾正。醫(yī)院的管理制度、技術規(guī)范必須自覺遵守，必要時可制定一些帶有規(guī)律性的自主管理措施，進一步提高自主管理的自覺性。：：將病歷書寫質量、手術質量、院內感染控制、門（急）診質量、醫(yī)技質量、臨床用藥及處方質量、護理質量等列為重點控制對象，定期進行檢查和評價。：。、環(huán)節(jié)質量的評價。，即對醫(yī)療質量滿意度的評價。：。、護理和醫(yī)學檢驗質量評價。：：各科室質控小組每月進行自查自評，并將自查情況記錄備查。：由醫(yī)務科安排科室間交叉檢查，要求工作認真負責，不徇私情。：，聽取醫(yī)療質量管理辦公室的工作匯報，研究質量改進工作，并有記錄備查。，并將質量控制信息向各科室進行反饋。，提出針對性的整改措施。在主管院長領導下成立院、科、個人（小組）三級質量管理組織。院級質量管理組織由醫(yī)務科、護理部、病案統(tǒng)計室負責人組成?？萍壻|量管理組織由各科室主任、副主任等組成。（具體見三級質量管理組織架構）；；；；，開展質量控制；，提出質量問題與解決建議，供醫(yī)院領導采用；，供年終質量講評采用；，大膽工作，為醫(yī)院負責，為病人負責。（自控和互控），做到質量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督警示；（核心制度、診療規(guī)范等）、單病種質量標準、醫(yī)療缺陷標準等，實時監(jiān)控本診療小組和相關醫(yī)師的醫(yī)療質量動態(tài)；、醫(yī)療文件書寫規(guī)范、質控標準、技術操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行情況，及時糾正和報告本診療小組出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷、差錯等質量問題；、向科室質控小組，提出改進醫(yī)療質量的合理化建議。、由各科室主任、技術骨干、質控員（質控醫(yī)師、質控技師等）組成的科室質控小組實施第二級質控，質控員在科主任領導下負責具體質控工作；、技術質量的自測自評工作；，建立病人投訴記錄、質量缺陷登記記錄、質量文化教育手冊，分析并上報科室醫(yī)療質量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，建立通報警示機制，在科內通報正反典型及抓重點進行質量教育講評；、措施和設計新的質量目標，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理、規(guī)章制度、技術操作和臨床思維的規(guī)范化、科學化、嚴謹化。，按質量標準進行檢查并分析統(tǒng)計，并且作為科室、個人評選先進、滿意度系數(shù)評定的依據(jù)。；、統(tǒng)計各科室的基礎質量、終末質量及環(huán)節(jié)質量指標的數(shù)據(jù)；，隨時掌握醫(yī)院感染動態(tài)，做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作；、協(xié)調各科室的質量考評工作，收集反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫(yī)療調研工作，調查核實醫(yī)療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室；，組織每季度一次的醫(yī)療質量專項檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質量等。，作為院級咨詢、督查及決策組織，定期（每季）召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫(yī)療質量典型案例進行評議，綜合評價醫(yī)療質量，討論并制定質量管理戰(zhàn)略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫(yī)療管理決策。，作為科室、個人績效考核的依據(jù)。、講評會議制度，由主管院長或院長支持。、業(yè)務部門負責人和具體業(yè)務人員、臨床科室負責人和技術骨干，或有關人員，提高會議效果。、檢查的客觀真實數(shù)據(jù)，認真整理，形成文字材料，報請主管領導審核。、講評會議每季度召開一次，主要是把每月檢查情況進行匯總，如實反饋、講評，對存在的問題予以分析并提出改進意見?！搬t(yī)療安全第一”的觀念，堅持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。 ，強化觀念。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護理規(guī)范和常規(guī)。，醫(yī)護人員在我院完成注冊后方可獨立進行相應范圍內的各項技術操作，未經(jīng)注冊變更的醫(yī)護人員不得獨立從事醫(yī)務工作。、會診轉診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級查房制度、術前談話制度、手術分級和手術審批制度，重大手術、疑難、死亡病例討論等醫(yī)療制度。 《廣東省病歷書寫規(guī)范》，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴格執(zhí)行知情同意的原則，切實履行告知義務，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權、選擇權、決定權，及時解答患者的咨詢，但要注意說話方式，避免對患者產(chǎn)生不利后果，交待病情后應及時記錄。尤其是在對病人進行手術、特殊檢查、特殊治療 、實驗性臨床治療時，應當取得患者或其代理人的同意并簽字。 、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關。科室要制定相應的安全醫(yī)療防范措施，強調崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。 ，搶救常規(guī)圖表上墻。不得拒絕急救處置，在病人檢查和轉送途中有危險的病人，要有醫(yī)護人員護送，以防發(fā)生意外，同時要做好急診登記，保管好留觀病歷。 、藥房嚴格執(zhí)行查對制度，嚴防發(fā)錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。 。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應急狀態(tài)。 、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。 。 、交叉配血、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。 、室間質控。加強與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。 、實習生管理，嚴格執(zhí)行進修生、實習生帶教的有關規(guī)定。 %，搶救藥品齊全，不斷加強醫(yī)務人員的急救技術培訓。、會診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對待，不得推諉病人而延誤救治。、醫(yī)療事故處理預案和醫(yī)院急救預案，防患于未然。 、事故登記、報告、討論、處理制度。 ，一切從醫(yī)院實際出發(fā)，切實加強醫(yī)療安全防范。 、借閱、復印制度。 ，分析缺陷、差錯、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫(yī)療安全落實到實處。、事故登記報告制度，當事人或發(fā)現(xiàn)人應立即向科主任(護士長)報告，科室應及時組織討論，了解差錯詳細經(jīng)過，明確性質，認真總結經(jīng)驗教訓，并填寫一般差錯報告表，在一周內交醫(yī)務科。，對重大醫(yī)療事故應協(xié)助醫(yī)教科做好善后工作，嚴重差錯或醫(yī)療事故的當事者應寫出書面檢查，三天內交科主任及醫(yī)務科。（由科室負責提供材料，所提供的材料必須確切，并附有科室的討論意見）對院醫(yī)療質量管理委員會提出的意見，交有關部門按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。(或部門)或以上的同一差錯，有關科室均應上報材料，以便院醫(yī)療質量管理委員會在處理時參考。，原則上由甲科上報差錯發(fā)生經(jīng)過及當事人的情況。，并簽署科室意見(包括性質教訓、改進措施等)，防止此類似情況再次發(fā)生，并報醫(yī)務科備案。，也應填報“本月無差錯”報告，以示負責。、性質、處理和主要當事者個人書面檢查等材料由醫(yī)務科歸入技術檔案。、包庇隱瞞醫(yī)療差錯，事故不報告者，要嚴肅處理，不嚴格執(zhí)行登記報告制度的科室，追究科室負責人責任。，月報及年度匯總通報并分析，講評，指出存在問題，提出改進措施。、事故討論鑒定會議，確定差錯事故性質及處理意見。，當事人或發(fā)現(xiàn)人應及時報告科主任(護士長)，科室對病人(家屬反映的問題，予記錄，并根據(jù)實事求是的原則，對家屬(病人)做好耐心細致的工作，一般糾紛由所在科室負責解決，并同時報醫(yī)務科備案。經(jīng)科主任調解后，病人和家屬仍有意見者，由醫(yī)務科負責調解，在醫(yī)務科調解過程，科主任及有關人員要提供有關情況并積極協(xié)助，對病人(家屬)提出的意見，科室應認真調查、核實、組織討論，吸取教訓，改進工作，重大醫(yī)療糾紛寫出書面材料上報醫(yī)教科。(一般、嚴重)事故，糾紛的調查、鑒定處理意見，由醫(yī)務科收集匯總，組成單元材料，年終歸檔。，當事人應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應立即向醫(yī)務科報告。 ，應指派專人妥善保管有關的各種原始資料，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀。因輸液、輸血、注射、服藥等引起的不良后果，要對現(xiàn)場實物暫時封存保留，以備檢驗。，應立即派人前往現(xiàn)場調查、核實情況，有關科室應積極配合調查工作，任何人不得以任何理由拒絕或推托調查。，臨床診斷不能明確死亡原因的，應做尸體解剖。尸檢在死亡后四十八小時內進行。所在科室或病員家屬拒絕進行尸檢，拖延尸檢時間超過四十八小時，影響死因的判斷，由拒絕或拖延的一方負責。，但必須按照復印病歷的相關規(guī)定執(zhí)行，復印或者復制病歷資料時應加蓋證明印記，并且有患者（家屬）在場。，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。，首先由醫(yī)院的醫(yī)療質量安全委員會根據(jù)集團制定的《醫(yī)療差錯界定標準》和《醫(yī)療安全積分制管理》相關規(guī)定進行初步鑒定，劃清責任，然后應嚴格按照國家《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的程序進行處理。，本著救死扶傷的人道主義精神和高度責任感，尊重、關心、愛護病人，實行保護性醫(yī)療制度。，均應做到清楚簡明，分寸得當，避免其產(chǎn)生誤解、疑慮、悲觀等不良情緒或造成其他不必要的傷害。對有可能對病人造成不利影響或傷害的病情分析、病例討論等不得在給病人查房時進行。、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，醫(yī)務人員在履行告知義務時，在不違背保護性醫(yī)療制度前提下，不得歧視病人，在向病人和家屬告知病情時，應使用規(guī)范性語言，特別要講究語言的藝術和效果。，態(tài)度熱情溫和，耐心細致，動作嫻熟準確，成功率高，盡可能減輕病人的緊張、焦慮和痛苦。，或在病人清醒狀態(tài)下進行手術時，醫(yī)務人員不得泄露病人不應了解的、不利于其病情恢復的情況。，醫(yī)務人員在疾病診療活動中所處的特殊地位，主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征、家族史以及個人的習慣、嗜好等隱私、私密。病人具有隱私權，隱私權必須得到保護。保護病人隱私是醫(yī)務人員應盡的責任和義務。，是不愿讓他人知道的個人私有領域，醫(yī)務人員必須嚴格為其保守秘密，未經(jīng)病人本人同意，不得以任何方式向任何人泄露。、檢驗報告等醫(yī)療資料。必要時必須與具體經(jīng)管醫(yī)師協(xié)商后按照醫(yī)院相關規(guī)章制度辦理。，醫(yī)院無權向除司法機關、疾病控制中心、省市醫(yī)保中心以外的其他單位提供病史資料。，由病人授權委托其近親屬代行知情權。如病人因故無法行使知情權，由其法定繼承人代行知情權。，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成份輸血和自體輸血等。杜絕不必要的輸血。，由主治醫(yī)師核準簽字，連同貼好標簽的受血者血樣于預定輸血日期前，擇期用血病人于手術前一天中午前，送交輸血科，急診用血與檢驗科聯(lián)系后調配。，經(jīng)治醫(yī)師應向患者家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，并在輸血同意書上簽字。輸血同意書入病歷。，應報送醫(yī)院職能部門或主管領導同意備案，并記入病歷。、貯血，輸血科醫(yī)師負責采血、經(jīng)治醫(yī)師負責對輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。手術室內的自身輸血包括手術野自身血回輸由輸血科負責實施，急性等容性血液稀釋，術中控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)師負責實施。 親友互助獻血，由輸血會診醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血站無償獻血，再由有關部門按照規(guī)定為患者辦理相關手續(xù)。(D)陰性血型和其他稀有血型患者，應提前半天與檢驗科聯(lián)系，以便調集尋找血源。，到病室當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型和診斷，采集血樣。，雙方進行逐項核對。、確定輸血后，由醫(yī)護人員持提血單到檢驗科取血。、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2176?！?℃冰箱七天。、血液發(fā)出后，不得退回血庫。，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。，由兩名醫(yī)護人員共同到患者床邊核對病案號、患者姓名、床號、性別、血型等，確認受血者本人后，用符合標準的輸血器進行輸血。，不得自行貯血，輸用前將血袋內的成分輕輕混勻、避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸液。，再根據(jù)病情和年齡調整輸血速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。 。；，及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄。，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下檢查：、血袋標簽、交叉配血報告單、交叉配血試驗記錄。，分離血漿。觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量，直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價。、Rh0(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中的血樣，重測ABO血型，Rh0(D)血型，不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗。、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，抽取血袋中血液做細菌學檢查。，溶血反應后6小時檢測受血者血清膽紅素含量，血漿游離血紅蛋白的含量，直接抗人球蛋白試驗及相關抗體效價。，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。，醫(yī)護人員將交叉輸血報告單貼在病歷中，并將血袋送回血液科至少保存一天。、依法行醫(yī)是防范醫(yī)療事故的重要保證，醫(yī)院將定期組織全