【文章內(nèi)容簡介】 時(shí)降低30mmHg以上，應(yīng)暫停抽骨髓，監(jiān)測心電圖。5）、對年齡較大的供者，需特別注意心血管循環(huán)情況，采髓及輸液速度都應(yīng)放慢。 骨髓血檢查：1）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。2）、細(xì)胞活性。3）、CD34計(jì)數(shù)。 供者、受者ABO血型大不合（A/B/AB→O或AB→A/B）： 此情況受者血漿中含有凝集供者紅細(xì)胞的抗體，會引起溶血反應(yīng)。故應(yīng)先將骨髓血經(jīng)6%羥乙基淀粉處理去除紅細(xì)胞后再輸給受者。骨髓血+6%羥乙基淀粉（體積比為4/1）混勻后靜置半小時(shí)，去其上層輸給受者，下層紅細(xì)胞輸給供者。 供者、受者ABO血型小不合（O→A/B/AB或A/B→AB）： 此情況供者血漿中含有凝集受者紅細(xì)胞的抗體，如抗體滴度1/200，可引 起受者紅細(xì)胞破壞，故應(yīng)離心去除供者骨髓血中的血清后再輸給受者，血清回輸給供者。（四）骨髓輸注常規(guī) 甲基強(qiáng)的松龍100mg iv 小壺（輸骨髓前半小時(shí)）。 非那根25mg im （輸骨髓前半小時(shí)）。 骨髓血應(yīng)在抽出后6小時(shí)內(nèi)經(jīng)中心靜脈輸入。每袋骨髓血的最后10ml應(yīng)留在輸液管中棄去。 計(jì)算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的魚精蛋白量： 中和肝素的魚精蛋白量（mg）=術(shù)中所用1640液量50/80魚精蛋白經(jīng)另一靜脈通道輸入，iv 小壺。（五）骨髓移植后受者檢查及治療常規(guī)A檢查常規(guī) 第一個(gè)月： 1）、血常規(guī)+BPC+RC Qod 尿Rt、大便常規(guī)+OB w1d2）、生化20+電解質(zhì) w1d3）、咽、痰細(xì)菌和霉菌培養(yǎng) w1d4）、血?dú)夥治? 必要時(shí)5）、胸片 必要時(shí)6）、骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體免疫標(biāo)志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標(biāo)志者）+30天。7）、病毒學(xué)檢查：乙肝二對半、HCVAb、抗CMVIgM、抗CMVIgG。 第二個(gè)月：1）、血常規(guī) QW2）、電解質(zhì)+肝、腎功能 w1d3）、大便常規(guī)+OB w1d4）、尿Rt w1d5）、血型抗體滴度 w1d6）、胸片 w1d7）、骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體免疫標(biāo)志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標(biāo)志者）+60天。 第三個(gè)月：1）、血常規(guī)+BPC+RC QW2）、電解質(zhì)、肝、腎功能 w1d3）、大便常規(guī)+OB w1d4）、尿Rt w1d5）、血型抗體滴度 w1d6）骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體免疫標(biāo)志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標(biāo)志者）+90天。B骨髓移植后治療常規(guī)（住潔凈室期間） 無菌飲食、無菌護(hù)理 包括眼、耳、鼻、口、皮膚、肛門、外陰的無菌護(hù)理。 口服腸道消毒藥 1）、SMZco 1 Bid 2）、氟康唑 150mg qd 3）、氟哌酸 Tid 預(yù)防性抗生素應(yīng)用粒細(xì)胞109/L時(shí)，T＞℃，使用抗生素，如美洛培南等抗格蘭陰性菌藥物；體溫呈上升趨勢繼續(xù)加用替考拉寧等抗格蘭陽性菌藥物；體溫仍呈上升趨勢，加用抗真菌藥物靜滴。粒細(xì)胞109/L后，視病情而定。 無環(huán)鳥苷無環(huán)鳥苷 Tid po (0+30日、+60+90日) MTX +1日：15mg/m2 iv gtt +++11日：10 mg/m2 iv gtt 甲酰四氫葉酸鈣 ++4日、+7日、+11日：6mg iv 小壺（9Am、10Am各1次） %NS 500ml / 嗽口，每日嗽完。甲酰四氫葉酸鈣 6mg / CSA1日+35日：5%GS 500ml / iv gtt q12h CSA +36日83日：CSA 4mg/kg po Bid+84日97日：CSA 3mg/kg po Bid+98日+119日：CSA 2mg/kg po Bid+120日180日：CSA 1mg/kg po Bid一般根據(jù)患者的血CSA濃度、腎功能、GvHD等情況進(jìn)行調(diào)整。 GMCSF、GCSF 根據(jù)病情使用GMCSF或GCSF，使用時(shí)，將+6日的MTX移到+5日，+6日開始使用GMCSF或GCSF，共用20日或粒細(xì)胞1109/L后3日停止使用。用法為5ug/kg/d h qd 乳化脂肪乳化脂肪 500ml iv gtt qd （+1日+30日），以后視病情而定。 Vit KVit K 10mg po/im qd 每周1次。1 多種維生素骨髓移植后1年之內(nèi)，多種維生素 1 qd。1 葉酸葉酸 1 qid po (用MTX 期間)。1 液體量每日進(jìn)水量至少3000ml，有額外失水者應(yīng)適當(dāng)增加，維持每日液體出入平衡。1 營養(yǎng)維持每日營養(yǎng)需求，口服不足者，經(jīng)靜脈補(bǔ)充或TPN（詳見后）。1 抗癆骨髓移植前胸片有結(jié)核灶或鈣化灶者，用2種抗癆藥治療。1 鞘注MTX全部ALL患者在BMT后均應(yīng)鞘注MTX 4次，每隔3周1次。（六）骨髓移植后營養(yǎng)支持A骨髓移植后每日營養(yǎng)需求量表 水：至少3000ml+嘔吐量、腹瀉量（體溫38 0C，增加5001000ml）。 氮：（1g氮=）。 熱卡：40kcal/kg，有發(fā)熱或敗血癥者增加50%。 鉀：1g=510mEq（15%KCl 2060ml）。 鎂：1g=3mEq(25%MgSO4 )。 鈉：50100mEq （5%%NS 5001000ml ）。 鈣：510mEq （48mg/kg ，10%葡萄糖酸鈣16ml ）. 磷酸鹽：15mEq/1500kcal (復(fù)合磷注射液)。 微量元素：Zn：3575umol Se：1015ug Cu：1520umol Fe：1mg I：0,10,2umol Mn：2040umol Cr：維生素：VitA 25000u 泛酸 20mg VitB1 15mg 菸酰胺 150mg VitB2 6mg 葉酸 VitB6 510mg VitC 500mg VitB12 1015mg VitD 100u VitK3 10mg VitE 5mgB每日出入水量計(jì)算 入量：包括飲水量（ml）、內(nèi)生水量（300ml）、固體食物（蛋白質(zhì)100g=41ml水、脂肪11g=118ml水、糖類244g=135294水）。 出量：包括尿量（ml）、不顯性蒸發(fā)（600800ml）、呼吸蒸發(fā)（350400ml）、糞便排出（約100ml）、嘔吐量、腹瀉量、出汗（間斷中等出汗水500ml、鈉25mmol；持續(xù)中等出汗水1000ml、鈉50mmol；持續(xù)大量出汗水2000ml、鈉75mmol）。C完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）方法 計(jì)算每日需要量 根據(jù)骨髓移植后每日營養(yǎng)需求量表計(jì)算出患者每日液體入量、氮（氨基酸）、熱卡、葡萄糖、氯化鈉、氯化鉀需要量。 TPN配方舉例819% 14S或18F氨基酸 1000ml10% 乳化脂肪 500ml50% (40%)GS 500800ml(6001000ml)5% GNS 5001000ml安達(dá)美（Addael） 10ml水樂維他（Soluvit） 1支15%氯化鉀 2060ml 靜脈注射方法⑴、將氨基酸液于葡萄糖（鹽）液混合，以4%氨基酸，25%GS的濃度以中心靜脈管輸入，24小時(shí)均勻滴入。⑵、10%乳化脂肪500ml以普通靜脈管滴入不得加其他藥品，約8小時(shí)。每周做血清濁度試驗(yàn)1次，即滴完乳化脂肪后6小時(shí)抽血離心2000rpm10分鐘，觀察上清，如仍混濁，改為隔日靜滴500ml。⑶、安達(dá)美加入2501000mlGS中靜滴，其中不得加入其他藥品。⑷、水樂維他需加入無電解質(zhì)的GS滴入，避光。⑸、第一日僅輸入計(jì)算的糖、氨基酸量的50%，以后逐日增加，35日后達(dá)全量。⑹、TPN治療期間如出現(xiàn)低血鈣，10%葡萄糖酸鈣10ml iv qd，直到血鈣糾正。⑺、TPN治療期間如出現(xiàn)低鎂血癥：10%MgSO4 2ml iv qid2d, 以后2ml iv Bid直到血鎂糾正。 ⑻、TPN治療期間如出現(xiàn)低PO4血癥：補(bǔ)充復(fù)方磷注射液。⑼、尿GLU(+), 不用胰島素；尿GLU(+++++), 每10g葡萄糖加入1u胰島素；尿GLU(+++), 每4g葡萄糖加入1u胰島素，并立即抽血糖檢查。⑽、不可突然停止所有TPN，應(yīng)以10%GS iv 12h 后停。⑾、TPN后如血糖400mg/dl，出現(xiàn)高滲性非酮癥昏迷或膽紅素2mg/dl，應(yīng)暫停TPN。 TPN期間監(jiān)測指標(biāo) 項(xiàng)目第一周以后氮平衡* qdqd24h尿BUNqdqd血電解質(zhì)qdqod生化11qdbiw血?dú)夥治鯾iwbiw血氨qwqw液體出入量qwqw體重qwqw血液分析Ⅰbiwbiw *氮平衡=蛋白質(zhì)入量/[尿BUN(g/d)+4] 熱卡計(jì)算1g糖=4kcal1g脂肪=9kcal1g蛋白質(zhì)=4kcal1g氮=1g氮=2530g肌肉（濕）10%乳化脂肪（intralipid）=235kcal（七）骨髓植活的證據(jù) 紅細(xì)胞抗原 紅細(xì)胞與白細(xì)胞同功酶 HLA抗原 細(xì)胞遺傳、Y染色體、標(biāo)記染色體、異常染色體 免疫球蛋白 分子遺傳學(xué)，限制性片段長度多態(tài)性，染色體特異性探針。（八）骨髓移植后合并癥A概況 早期合并癥：⑴、骨髓衰竭與全血細(xì)胞減少，伴各種感染，出血。 ⑵、口腔合并癥。 ⑶、胃腸炎及腹瀉。 ⑷、急性GVHD. ⑸、肺部合并癥（以間質(zhì)性肺炎為代表）。 ⑹ 、肝臟合并癥（以VOD為代表）。 ⑺、泌尿系合并癥（以出血性膀胱炎為代表）。 ⑻、神經(jīng)系統(tǒng)合并癥（以白質(zhì)腦病為代表）。 ⑼、心臟合并癥。 ⑽、水與電解質(zhì)紊亂。 ⑾、排斥。 ⑿、早期復(fù)發(fā)。 晚期并發(fā)癥：⑴、慢性GVHD ⑵、免疫缺陷與感染。 ⑶、肺部合并癥。 ⑷、不育。 ⑸、白內(nèi)障。 ⑹、生長障礙與內(nèi)分泌紊亂。 ⑺、復(fù)發(fā)。 ⑻、繼發(fā)腫瘤。B骨髓移植后感染 骨髓移植后不同時(shí)期感