【文章內容簡介】 由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。 22 ⑧ 多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。 ⑨ 凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的姓名和相應的職稱。 ⑩ 危重患者搶救記錄必須 反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。 11 在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者 ○ 委托代理人意見后，決定是否告知患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。 ?專項記錄書寫要求 ① 手術患者必須填寫 “手術同意書 ” ② 外科手術患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄 ③ 在術后 24 小時 23 ⑧ 每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。 ?護理記錄書寫要求 護理記錄按《護理記錄書寫 制度》要求進行書寫。 ?醫(yī)患合同書寫要求 ① 在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告知簽署該種醫(yī)患合同的目的、內容以及可能出現(xiàn)的風險，并就這些問題與患方進行溝通。 ② 各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。 ③ 具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者須用右手拇指在其名字處按紅色印記。 ④ 不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽屬有關醫(yī)患合同。 ⑤ 患方拒 絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。 ⑥ 各種醫(yī)患合同中各項內容，必須填寫完整、準確。 ?檢驗和檢查報告單書寫要求 ① 各種檢驗和檢查報告單必須填寫該種報告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號以及報告單編號。 ② 報告項目應與送檢或申請檢測項目一致。 ③ 檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應有參 24 考值。 ④ 檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。 ⑤ 各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。 ⑥ 影像學 和病理學報告結果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。 ⑦ 所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。 ⑧ 進修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有上級醫(yī)師復核簽字。 ⑨ 凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。 （十七）會診制度 醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診、外出會診等。 科內會診 科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主管醫(yī)師提出，主任醫(yī)師 或科主任組織和召集。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷、診治情況、要求會診的目的及診療情況的分析。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，以提高科室人員的業(yè)務水平。同時準確，完整地做好會診記錄。 科間會診 ?門診會診 25 根據(jù)病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病員持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病員可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。 ?病房會診 負責病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專業(yè)科室協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，填寫會診單，提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查資料，寫明初步診斷、會診目的與要求，主治醫(yī)師簽字后，由護士送往被邀請會診科室。被邀請科室按申請科的要求，應派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師在 24 小時內完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案。會診醫(yī)師應將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供科室參考 。 急診會診 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病員，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明 “急 ”字。在特別情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師在 10 分鐘內迅速到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。 院內會診 病情疑難復雜且需多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī) 26 療糾紛或某些特殊病員等應進行全院會診。全院會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室一般應提前 1－ 2 天將病情摘要、會診目的及擬邀請會診人員報醫(yī) 務科。由醫(yī)務通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務科主任或申請科室的科主任主持，由主治醫(yī)師報告病歷。分管醫(yī)療業(yè)務的院領導和醫(yī)務科主任原則上應參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見，確定診療方案。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。 院外會診 ?院外會診須符合《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。 ?院外會診條件 在臨床診療過程中，根據(jù)患者的病情需要，或患者及家屬（代理人）要求等原因，確需邀請其他醫(yī)療機構的醫(yī)師來院會診（手術） ,征得患者同意后（當患者不具備完全民事行為能力時，應征得患者家屬 或者法定監(jiān)護人同意）方可辦理相關手續(xù)。 ?院外會診申請辦理程序 ① 主管醫(yī)師在征得患者及家屬（代理人）同意后，填寫簡陽市人民醫(yī)院會診（手術）邀請函。 ② 科室主任簽署意見，將會診手術費用在科室記帳并加蓋科室審核專用章后交醫(yī)務科（下班時間或節(jié)假日交醫(yī)院總值班）。 ③ 醫(yī)務科負責向受邀醫(yī)療機構醫(yī)務科門發(fā)出書面邀請，下班時間或節(jié)假日醫(yī)院總值班收到會診邀請函可先行與受邀醫(yī)療機構醫(yī)務科門電話聯(lián)系，上班后由醫(yī)務科向對方補發(fā)書面邀請。 27 ④ 若遇急會診，邀請科室可通知醫(yī)務科（或總值班）先行與受邀醫(yī)療機構醫(yī)務科 門聯(lián)系，事后必須補辦以上手續(xù)。 ?科室會診程序 ① 主管醫(yī)師邀請其他醫(yī)療機構會診（手術）必須征得科主任同意（下班時間或節(jié)假日需征得二線值班醫(yī)師同意）。 ② 主管醫(yī)師必須向患者及家屬（代理人）說明會診（手術）的目的、必要性及費用等情況并按病歷書寫規(guī)范作好請會診記錄及其他相關記錄。 ③ 主管醫(yī)師須向會診（手術）醫(yī)師詳細介紹病情并協(xié)助其完成會診（手術）任務，有責任督促其按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。 ④ 會診結束后，主管醫(yī)師應及時向科主任、醫(yī)務科報告會診（手術）醫(yī)師姓名及會診任務完成的情況。 ⑤ 未經(jīng)醫(yī)務科或醫(yī)院總值班批 準，醫(yī)師不準擅自邀請其他醫(yī)療機構醫(yī)師來院會診（手術）。 外出會診 ?醫(yī)師外出會診必須符合衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。 ?外出會診（手術）醫(yī)師資格管理 外出會診（手術）醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在我院注冊，同時具有主治醫(yī)師以上技術職稱。 ?外出會診（手術）辦理程序 ① 辦理外出會診（手術）的前提是不影響本單位正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全，除衛(wèi)生行政部門和政府指令性任務外，上班時間原則上不 28 安排醫(yī)師外出會診（手術），特殊情況需報主管領導批準。 ② 辦理外出會診（手術），邀請醫(yī)療機構必 須出具會診（手術）邀請函或邀請函傳真，會診（手術）邀請函的內容應包括會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者擬邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務資格、會診目的、理由、時間和費用、知情同意等，并加蓋邀請醫(yī)療機構公章。 ③ 上班時間由邀請醫(yī)療機構到醫(yī)務科辦理會診手續(xù)，醫(yī)務科根據(jù)情況與相關科室協(xié)調后予以及時安排；下班時間或節(jié)假日的會診（手術）工作，由醫(yī)院總值班負責安排并登記備案，上班后由醫(yī)務科通知邀請醫(yī)療機構及時補辦會診手續(xù)。 ④ 急會診邀請醫(yī)療機構可先行電話聯(lián)系，會診結束后必須到醫(yī)務科補辦會診手續(xù)。 ⑤ 因故不能按邀請醫(yī)療機構的 要求派出會診（手術）醫(yī)師時，由醫(yī)務科或醫(yī)院總值班（下班時間或節(jié)假日）負責及時告知邀請醫(yī)療機構。 ?外出會診（手術）醫(yī)師醫(yī)療行為管理 ① 外出會診（手術）醫(yī)師在會診（手術）工作中應嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，認真了解會診病人的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。 ② 在會診（手術）過程中遇到困難時，應及時向科室主任或醫(yī)務科報告，由科室和醫(yī)務科進行協(xié)調，努力完成會診（手術）任務。 ③ 特殊情況雖經(jīng)多方努力，仍難完成會診任務時，應如實向邀請醫(yī)療機構說明情況并終止會 診。 29 ④ 會診結束后，會診醫(yī)師應及時向科室、醫(yī)務科報告會診任務完成情況。 ⑤ 未經(jīng)醫(yī)務科或主管領導批準，醫(yī)師不準擅自外出會診（手術）。 ⑥ 會診醫(yī)師外出會診（手術）時，不得私自接受邀請醫(yī)院的報酬，會診醫(yī)師不準收受或索要患者或家屬的錢物，不準以醫(yī)謀私及牟取其他不正當利益。 ⑦ 會診醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院批準，不準私自攜帶醫(yī)療器材到邀請會診的醫(yī)療機構。 ?外出會診（手術）費用管理 ① 醫(yī)師外出會診（手術）費，嚴格按衛(wèi)生部的有關規(guī)定由醫(yī)院財務部根據(jù)醫(yī)務科出具的醫(yī)師外出會診（手術）繳費通知單，按照簡陽市醫(yī)療服務價 格的規(guī)定統(tǒng)一向邀請醫(yī)療機構收取，并出具正規(guī)收據(jù)，會診（手術）產(chǎn)生的收入，納入醫(yī)院財務統(tǒng)一核算，繳費通知單由財務部留存，作為醫(yī)院支付會診醫(yī)師勞務報酬的依據(jù)。 ② 邀請醫(yī)院不得將會診（手術）費支付給會診（手術）醫(yī)師本人。 ③ 醫(yī)院財務部經(jīng)管科依照醫(yī)院的相關規(guī)定支付會診（手術）醫(yī)師合理的勞務報酬；醫(yī)師在國家法定的節(jié)假日完成會診（手術）任務的，由醫(yī)院財務部按醫(yī)院有關規(guī)定提高外出會診（手術）醫(yī)師的勞務報酬標準。 ?因外出會依引發(fā)的醫(yī)療糾紛爭議，由邀請醫(yī)療機構按衛(wèi)生部的有關規(guī)定處理，必要時我院予以協(xié)助。 （ 7）醫(yī)務科 負責建立外出會診（手術）醫(yī)師登記制度，與科室 30 的年終考核掛鉤。 （ 8）違反本規(guī)定的，將按照《綜合目標考核實施細則》進行處理。 應注意的問題： ① 科間、全院、院外會診，會診科室應嚴格掌握會診指征。 ② 切實提高會診質量，做好會診前的充分準備。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，與會人員要仔細檢查。認真討論，充分發(fā)揚技術民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行小結，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上 一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。 ③ 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。 （十八）病例討論制度 常規(guī)臨床病例討論會： ?醫(yī)院和科室都應選擇適當?shù)脑谠?、出院、死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。一科或幾科聯(lián)合舉行，與病理科聯(lián)合時稱 “臨床病理討論會 ”。 ?每次臨床病例（臨床病理）討論前，必須做好準備，經(jīng)治的科室應將病歷及有關材料加以整理，作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預做發(fā)言準備。 31 ?討論由經(jīng)治科主任或安排有關人員主持，負責病情 、診斷、治療等方面的介紹并提出分析意見（病區(qū)由住院醫(yī)師報告）。 ?參加討論的人員應積極發(fā)言，充分發(fā)表意見，討論結束，由主持人總結。 ?臨床病例（臨床病理）討論應做詳細記錄，可全部或摘要歸入病歷。 疑難病例討論會： ?凡遇疑難病例、入院三天 32 ?死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必需時請醫(yī)務科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病歷存擋。不得以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。 ?討論記錄除病歷上應作詳細記錄外，還須詳細記錄在死亡病例討論專用記錄本中，包括討論日期、主持 人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并形成一致的結論性意見。 教學病例討論會： 對典型或特殊的罕見病例，由科主任組織全科醫(yī)師及實習生、進修生討論，以提高醫(yī)療教學工作。 （十九）值班、交接班制度 各科在非辦公時間，節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師。醫(yī)師值班可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。 醫(yī)師須持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)院長授權執(zhí)業(yè)的，才能獨立值班。 值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。 各科室醫(yī) 師在下班前應將危重病員病情和處理事項及時記入交班薄，并做好口頭交接工作。值班醫(yī)師對危重病員應做好病程記錄。 值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查書寫病歷，給予必要醫(yī)療處置。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請上級醫(yī)師處理。 33 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員報告病情后應立即前往視診，如有事離開，必須向值班護士說明去向。 每日晨會，值班醫(yī)師應將病員情況重點向上級醫(yī)師和科室人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作 。 （二十）重大醫(yī)療事故報告制度 醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議的，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫(yī)務科報告，醫(yī)務科在調查、核實有關情況下，應向分管