【正文】 水平的基礎和保證。為了規(guī)范醫(yī)療質量監(jiān)督和評價，特制定本制度。 各科室科主任（負責人）在日常工作中，應將主要精力從事醫(yī)療管理工作，做好醫(yī)療質量的監(jiān)督和評價工作，并做好記錄。 醫(yī)療質量管理控制辦人員（醫(yī)務科）應定期或不定期的深入 11 科室進行檢查，監(jiān)督醫(yī)療質量，并對其工作進行評價和考核，每月一次月考核，平時由醫(yī)務科隨時進行抽查。醫(yī)務科應每月有記錄，年終有總 結。 醫(yī)務科在抽查時，對其中存在的缺陷應有改進措施，并記錄在冊。 定期（院每季、科每月）召開醫(yī)療、醫(yī)技的質量管理會議，并做好記錄。 院應每半年開展一次醫(yī)療質量和安全的教育，重點是臨床科主任和護士長，對醫(yī)療質量進行評價、總結，以保證醫(yī)療質量的持續(xù)改進。 （十二）處方制度 處方的內容應包括 病員姓名、性別、年齡、科別、日期、病歷號、藥品劑型、規(guī)格、數量和用法、費別；醫(yī)師、配方人、復核人及發(fā)藥人簽字或蓋章，財務收費蓋章。 處方書寫 處方用藍、黑墨水鋼筆書寫，須字跡清楚，不得涂改 。 藥品名稱一律用通用名。 處方藥品劑量及用法均以中國藥典規(guī)定為準，如遇病情需要超劑量或更改用法時，醫(yī)師須重新簽字，以示負責。 藥品用量一律用阿拉伯數字書寫，以公制單位克（ g），毫克（ mg）、 12 毫升（ ml）、國際單位（ iu）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。 藥品用法必須書寫清楚。 急診處方藥房應優(yōu)先調配發(fā)藥。 處方權限 醫(yī)師處方權由科主任提出，報醫(yī)務科審查，經院長批準后，將簽字式樣通知有關科室。 凡分配和調入本院的臨床醫(yī)師、人力資 源部要將姓名、技術狀況及所分配科室通知醫(yī)務科。分配的畢業(yè)生在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，考核合格后由院長授予處方權，進修人員一般不給處方權，若工作需要，應在來院進修六個月后，由科室主任申請，報經醫(yī)務科批準后方可給予處方權。實習醫(yī)生無處方權。 處方管理 ?藥劑人員不得擅自修改醫(yī)師處方，如有疑問或缺藥，應與處方醫(yī)師聯系修改，并重新簽字方可調配。 ?對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節(jié)嚴重者應報告主管部門、分管院領導處理。醫(yī)師不得為本人或親屬搭車開藥。 ?麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用藥 性藥品的處方，遵照國家特殊藥品管理辦法及醫(yī)院管理規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師醫(yī)師及以上職稱經院長批準，并報衛(wèi)生行政職工部門審批，可授予麻醉藥品、一類精神藥品處方權。 13 ?處方項目必須填寫齊全用藥正確，醫(yī)師應簽全名，發(fā)藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權拒絕發(fā)藥。 處方醫(yī)師要自己簽名，不準代簽，更不準在空白處方上預先簽名交給無處方權者使用，一經發(fā)現立即嚴肅處理。 ?醫(yī)師不得為自己處方。 ?藥劑人員配方時按處方分類、分級權限對照簽字留樣卡片嚴格執(zhí)行，不得超越權限氛圍使 用，對無處方權的處方或不合格處方拒發(fā)藥并登記、報醫(yī)務科處罰。 ?藥劑科每月對全院處方進行抽查并作出分析，對重大錯誤及處方應及時匯報，醫(yī)務科及時處理解決。醫(yī)務科每二月組織進行一次處方點評，對問題處方進行公開展示和公開處理。 ?一般處方保存一年，毒藥、限制性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方，保存三年，到期報院長批準后銷毀。 ?一般處方以三日量為限。最多不得超過七日量。慢性病或特殊情況可酌情延長，但醫(yī)師須注明理由并簽字。 ?藥劑師有權監(jiān)督、審核處方，指導臨床醫(yī)師科學用藥，合理用藥。對違反規(guī)定，亂開處方、濫用 藥者，藥劑人員有權拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴重者，應報告醫(yī)務科處理。 ? 門診處方當日有效，隔日取藥必須經財會科或院領導簽字；特殊情況需延長有效期的，由處方醫(yī)師簽字，但有效期最長不得超過 3 天。住院處方 3 日有效；特殊情況下需延長有效期的，由處方醫(yī)師簽 14 字，但有效期最長不得超過 5 天。 ? 醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報請分管醫(yī)療業(yè)務的院領導批準后，方可開具。 （十三）處方點評制度 根據衛(wèi)生部《處方管理辦法》的要求，通過相關措施，由醫(yī)務科組織人員對醫(yī)生不合理的用藥處方進行點評，定期公示 ，對不合理用藥的醫(yī)囑提出合理建議，對住院病歷和處方進行專項用藥質量控制。 堅持 “事前控制，過程維護，結果評價 ”的原則，進一步建立和完善用藥管理制度和規(guī)范，提高醫(yī)療醫(yī)務人員和合理用藥意識 。 醫(yī)院組織專人每季度檢查醫(yī)生開的醫(yī)囑、處方，掌握醫(yī)生用藥動態(tài)，對處方調劑、臨床查房和病歷用藥質控過程中發(fā)現的不合理用藥進行定期點評，對一些嚴重的不合理用藥處方進行公示，并與醫(yī)生考評掛鉤。 每季度隨機抽查門診處方、住院處方和住院病歷，對單處方最大金額或者患者提出疑問的醫(yī)生用藥處方進行一次點評，要求每個醫(yī)生在 住院病人的病程記錄上都要寫明用藥理由、停藥原因及聯用原因等。 醫(yī)院處方點評小組成員定期到臨床科室檢查住院病人尤其是危重病人的病歷。 對醫(yī)院每季度醫(yī)院藥品使用總金額排名前 10 位的藥品（重點 15 是抗菌藥物）和單品種使用金額波動幅度大于 30％的藥品進行排序統(tǒng)計，重點實施監(jiān)控。對查房過程中發(fā)現的醫(yī)生不合理用藥醫(yī)囑進行通報，提出合理用藥意見或建議，教育和警示當事醫(yī)生及規(guī)范醫(yī)務人員用藥行為。 （十四）處方權審批制度 經國家統(tǒng)一考試獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并經省衛(wèi)生廳注冊者，可申請?zhí)幏綑唷? 執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊后經綜合考核合格后報院長審批。 申請?zhí)幏綑?，按以下程序辦理： ?個人申請； ?醫(yī)務科及相關職能科室對醫(yī)師履職能力、職業(yè)道德等方面進行考核； ?業(yè)務副院長審查同意后，報院長審批； ?院長進行處方權授權訓導，正式授予處方權。 院長授予處方權后，正式獲取處方權并在其所注冊專業(yè)執(zhí)業(yè)。 毒麻藥品處方權及其他專用處方權，須在取得處方權且執(zhí)業(yè)三年以上，根據實際需要，由院長專門授予。 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和進修醫(yī)師無處方權。 （十五）醫(yī)囑制度 醫(yī)囑一般在上班后 2 小時內開出，要求主 次分明，內容清楚， 16 表述準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填 “取消 ”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或術中，余不得下達口頭醫(yī)囑；下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，之后，醫(yī)師要及時補寫醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般包含一個內容。嚴禁不看病員就開醫(yī)囑。 護士每班要查對醫(yī)囑，白班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織查對二次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經另一 人查對，方可執(zhí)行。 手術后和分娩后要停止術前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑。 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并在護士值班記錄上注明。 醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理，但遇搶救危重病員的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向住院醫(yī)師報告。 實習醫(yī)師或無處方權的醫(yī)生開寫醫(yī)囑必須經上級醫(yī)師審查簽字后可執(zhí)行。 （十六）病歷書寫制度 總則 ?為了規(guī)范我院醫(yī)務人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質量，促進醫(yī)學科的發(fā)展，保護醫(yī)患雙方的合法權益，保障醫(yī) 療安全，根據我國 17 有關法律法規(guī)，制定本制度。 ?病歷是醫(yī)、教、研工作和科學管理醫(yī)院的信息資料，同時也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責任的重要法律依據。各級醫(yī)務人員應從法律角度嚴肅對待，認真書寫。 ?病歷分為門診病歷、急診病歷、住院病歷。其中住院病歷由醫(yī)療、護理工作記錄、醫(yī)患合同以及檢驗和檢查報告單三大部分組成。 ?病歷一律采用寫實方法書寫，并必須符合真實、客觀、準確以及完整的原則。 病歷書寫基本要求 ?病歷書寫應按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和我院《住院病歷評分標準》中有關質量要 求進行書寫。 ?所有病歷一律用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，嚴禁用鉛筆、圓珠筆。因描圖需要，如手術示意圖、眼底血管等，可用紅、藍鉛筆描記。 ?上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任，修改時，應嚴格按照《校對符號及其用法》國家標準中的要求進行修改，并注明修改日期和簽署全名。 ?病歷內容應確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標點符號正確。嚴禁弄虛作假，嚴禁涂改、剪貼。 ?每格病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、編頁序號填寫完整。 ?簡化字應以國家文字改革委員會頒布的第二批簡化漢字 表為 18 準；中文縮寫和外文縮寫字母按國家規(guī)定或慣例書寫；不得使用自創(chuàng)字、符號、縮寫字母及化學分子式，避免錯別字。 ?記錄應使用醫(yī)學常用詞匯、術語和國家法定的計量單位，不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語，患者敘述的診斷名詞和藥名應加引號 “”。 ?診斷和手術名稱應按《 ICD10》和《 ICD9CM3 手術分類》的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫（個別尚無正式譯名者除外）。 ?病歷中各項、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應注明時刻（ X 時 X 分）。記錄結束后，書寫人應簽全名，且簽名清 楚易認；實習醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。 ?因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷時，有關醫(yī)護人員應當在搶救結束后 6 小時 19 ② 向家屬交待病情及家屬的意見。 ③ 患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。 ?搶救無效而死亡的患者，應記錄搶救經過、搶救措施、死亡時間和死亡診斷。 ?急診患者離院時，應記錄離院時患者的情況，包括：生命體征、神志、離院時間以及醫(yī)囑。 ?需住院診治的患者，應記錄離科時患者的情況和時間。 ?留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質量要求書寫。 ?由病案室統(tǒng)一妥善保存急診病 歷。 住院病歷書寫要求 ?書寫時間和審閱要求 ① 新入院患者由住院醫(yī)師在 24 小時內完成住院病歷。 ② 對入院不足 24 小時的患者，可只書寫 24 小時出入院記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經過、輔助檢查結果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑。 ③ 入院不足 24 小時死亡的患者，可只書寫 24 小時死亡記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。 ④ 急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶 救的前提下，盡快完成病歷。 ⑤ 轉科醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補充以及審 20 閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。 ⑥ 住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由醫(yī)師按有關規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 ⑦ 醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。 ⑧ 患者轉科時，由轉出病房醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉入后 24 小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者時，應及時完 成接收記錄。 ⑨ 凡轉入 ICU、 CCU者，由 ICU、 CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。 ?病程記錄書寫要求 ① 病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每 23 天記錄一次，慢性病人一周記錄 2 次；凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄，危重患者病情變化時應隨時記錄；住院 1 個月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每 5 天記錄一次。 ② 患者入院當天由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后 8 小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。 ③ 日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。記錄內容包括：上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分 析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療 21 效果）；與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄；患者以及其委托人（代 理人）拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況；自動出院者，應記錄注明。 ④ 新入院患者兩天內，主治醫(yī)師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫(yī)師查房內容時，均應記錄查房醫(yī)師的職稱。 ⑤ 上級醫(yī)師查房后 23 天內，主治醫(yī)師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字 。 ⑥ 醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字。 ⑦ 患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別