【正文】 醫(yī)務(wù)科醫(yī)政管理手冊 醫(yī)務(wù)科醫(yī)政管理手冊 （一）醫(yī)務(wù)科工作制度 在院長及分管院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)國家法律、政策及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相關(guān)管理制度具體組織實施醫(yī)療工作，實施醫(yī)療業(yè)務(wù)管理。 擬定全院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，工作計劃，報院領(lǐng)導(dǎo)批準后，認真組織實施，定期督促檢查，及時總結(jié)分析。 定期或不定期深入臨床、醫(yī)技科室督促、檢查醫(yī)療法規(guī)、制度，規(guī)章執(zhí)行情況，規(guī)范醫(yī)療行為，采取有效措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。 負責(zé)組織院內(nèi)外重大搶救及會診，負責(zé)安排對基層醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)及會診工作。 督 促臨床安全用藥，督促藥品、器械的供應(yīng)、使用，經(jīng)常檢查確保質(zhì)量。 負責(zé)對醫(yī)療事故爭論進行調(diào)查處理，負責(zé)接待病員方的來信來訪及醫(yī)療咨詢。 協(xié)調(diào)全院臨床、醫(yī)技科室中的醫(yī)療問題。 協(xié)助職工培訓(xùn)部和技術(shù)科技部加強對醫(yī)務(wù)人員的三基培訓(xùn)及技術(shù)考核工作。 負責(zé)接待病員方、律師、公檢法等對醫(yī)療文件資料的查閱、復(fù)印工作。 完成上級部門及院領(lǐng)導(dǎo)安排的其他工作。 1 （二）院領(lǐng)導(dǎo)專題研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作制度 為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，定期分析醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全方面的突出問題，查找隱患， 堵塞漏洞，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定本制度。 專題研究內(nèi)容： ?貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章中我院存在的問題； ?建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理體系； ?審定醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的方案、重要制度、規(guī)章、規(guī)范； ?對階段性醫(yī)療質(zhì)量運行情況進行分析，包括病歷、處方； ?分析醫(yī)療糾紛、差錯事故產(chǎn)生的主要原因，確定解決的辦法。 時間安排：原則上每季度召開一次會議，時間為每季度末月中旬。特殊情況下，院長直接安排或醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建議，經(jīng)院長同意后臨時動議。 專題會議題的確定由 相關(guān)科室（部門）報告，經(jīng)醫(yī)務(wù)科提出初步意見，交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審查或由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會提出，報常務(wù)副院長同意后安排。 專題會議由院長主持，或委托業(yè)務(wù)副院長主持，院級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療、護理、技術(shù)科教部等相關(guān)部門和有關(guān)臨床、醫(yī)技科室主任（護士長）參加，院長辦公室、醫(yī)務(wù)科做好記錄。 專題會議由醫(yī)務(wù)科負責(zé)安排，院長辦公室協(xié)助。 專題會議決定事項形成會議紀要或工作簡報，由醫(yī)務(wù)科草擬，經(jīng)院長簽字后印發(fā)相關(guān)部門（科室）執(zhí)行。 2 醫(yī)務(wù)科及時會同有關(guān)部門認真檢查會議通報問題的 落實情況，形成文字記錄。 （三）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理辦公室工作制度 在院長、分管院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，按照國家醫(yī)療法規(guī)、規(guī)程、質(zhì)量標準和醫(yī)院相關(guān)制度實施全院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、控制及管理。 結(jié)合醫(yī)院實際，組織制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標，監(jiān)控措施，考核及獎懲辦法，并督促落到實處。 經(jīng)常深入科室檢查、指導(dǎo)，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，定期進行質(zhì)量考核和分析，提出改進和指導(dǎo)意見，確保各項醫(yī)療質(zhì)量指標符合國家標準及要求。 堅持檢查、指導(dǎo)、督促病歷書寫質(zhì)量，定期組織全院病歷質(zhì)量評審，促進病歷書寫質(zhì)量的提高。 隨時做好醫(yī)療 工作來信來訪、投訴和醫(yī)療咨詢工作。 負責(zé)對醫(yī)療差錯、糾紛或醫(yī)療事故及爭議的調(diào)解、處理，做到有錯必糾。 （四）醫(yī)療事故爭議鑒定工作制度 在本院發(fā)生醫(yī)療糾紛，而患者不愿申請醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故鑒定的，由醫(yī)院的醫(yī)療事故鑒定小組進行鑒定，其鑒定結(jié)果作為醫(yī)療糾紛解決的依據(jù)。 3 鑒定人員必須遵循、公平、公正、客觀的原則，堅持實事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實清楚、定性準確、責(zé)任明確、處理恰當。 鑒定工作前，鑒定人員對受理的鑒定材料要認真審查，材料要完整、符合層次及時限要求。 醫(yī)療事故鑒定小 組成員在接受鑒定任務(wù)后應(yīng)準時參加鑒定工作，原則上不得缺席。 鑒定小組應(yīng)依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，在充分查看相關(guān)材料，聽取醫(yī)患雙方關(guān)于事件的陳述后，運用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識對醫(yī)療事故爭議作出判斷。 每位小組成員應(yīng)在討論時充分發(fā)言，提出自己的分析和判斷結(jié)果，經(jīng)鑒定小組討論形成鑒定意見，鑒定意見由鑒定小組長遵循少數(shù)服從多數(shù)的原則作出決定，不同意見應(yīng)如實記入鑒定小組討論記錄。鑒定結(jié)論作為醫(yī)院處理醫(yī)療事故爭議的醫(yī)學(xué)依據(jù)。 （五）醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度 建立建全院 科兩級管理組織，以三級醫(yī)院技術(shù)和質(zhì)量標準為目標，作到管理制度化、標準化、科學(xué)化。 制定和完善醫(yī)療質(zhì)量標準，全面考核、監(jiān)督，開展醫(yī)療質(zhì)量的分析和評價，確保醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。 醫(yī)療質(zhì)量管理組織認真履行職責(zé)，實行院科兩級負責(zé)制。 醫(yī)療質(zhì)量實行以法人代表人為第一責(zé)任人，分管院領(lǐng)導(dǎo)為第二責(zé)任人和職能部門及承擔(dān)任務(wù)的科室為第三責(zé)任人的三級責(zé)任人 4 制度。 院長負責(zé)對全院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全提出總體要求、目標、指標，組織制定考核獎懲辦法。 業(yè)務(wù)副院長負責(zé)組織進行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理監(jiān) 督，并根據(jù)工作開展情況對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理措施進行完善改進。 醫(yī)務(wù)科、護理部、科教科、感染管理科等職能科室是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的職能部門，對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全負有日常管理與考核等管理職能。 科室建立質(zhì)量控制小組，對本科醫(yī)療護理質(zhì)量進行管理及監(jiān)控。 各科應(yīng)根據(jù)院質(zhì)量、安全總體目標擬定本科質(zhì)量、安全目標，切實加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，加強高危管理，落實質(zhì)量監(jiān)督措施。 （六）醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度 醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，對發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全方面嚴重缺陷、重大醫(yī)療差錯 、醫(yī)療事故的個人、科室、業(yè)務(wù)主管部門和相關(guān)部門，按責(zé)任大小，有無過失、是否切實履行了崗位職責(zé)等進行責(zé)任追究，對損害醫(yī)院利益的行為，按照 “誰主管誰負責(zé)，誰辦理誰負責(zé) ”的原則，嚴格追究分管領(lǐng)導(dǎo)和直接責(zé)任人的責(zé)任。 對責(zé)任者的具體責(zé)任的追究按照醫(yī)院綜合目標考核細則和職工獎懲制度有關(guān)條例執(zhí)行。 對重大的、致使國家、集體和人民利益遭受嚴重損失的事件 5 的處理，除院內(nèi)追究有關(guān)人員的責(zé)任外，還應(yīng)給予其黨紀、政紀懲戒，并要求其賠償一定的經(jīng)濟損失；涉嫌犯罪的移交國家司法機關(guān)處理。 （七）醫(yī)療質(zhì)量及安全投 訴處理制度 病員或其家屬對我院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全或醫(yī)療服務(wù)有任何意見時，均可向科室、醫(yī)院投訴，接到投訴后，科主任、護士長及其他接到投訴部門或負責(zé)人應(yīng)積極熱情接待，給予認真調(diào)查核實情況，并做好耐心解釋安撫工作。如病員情緒仍然激動，影響到醫(yī)療安全，發(fā)生糾紛，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、護理部或黨群部報告，必要時直接報告院領(lǐng)導(dǎo)。 職能部門接到投訴或報告后，應(yīng)立即到科室了解情況，進行現(xiàn)場處理，作好協(xié)調(diào)及相關(guān)工作。醫(yī)務(wù)科（護理部）在解決糾紛過程中，態(tài)度應(yīng)和藹，體恤病員，安撫好病員情緒，避免矛盾激化，維護正常工作秩序。 發(fā)生被投訴的科室須立即書面報告糾紛的原因及處理程序并提出整改意見。 如經(jīng)以上兩點仍不能平息糾紛，病員情緒仍然激動，致使影響工作正常開展時，應(yīng)將病員家屬請離科室，到院部協(xié)商解決。必要時請律師協(xié)助，并向分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報。 分管院領(lǐng)導(dǎo)接到匯報后，采取協(xié)商，個別交談化解分散不滿情緒，請衛(wèi)生行政部門組織調(diào)解等適當方式解決；經(jīng)多方協(xié)調(diào)仍無法達成共識的，可通過法律程序（司法鑒定）渠道解決。 對所有投訴，均應(yīng)認真核查，弄清實事，找出問題的根源， 6 按照國家法律、法規(guī)、規(guī)章及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定、制度進行處理 ，并負責(zé)任的向投訴人回復(fù)處理結(jié)果。 （八）醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警制度 各科室凡有下列異常情況出現(xiàn)時，必須提高防范糾紛意識，強化注意義務(wù)，作好預(yù)防工作。并根據(jù)程度輕重，及時報告。 ?發(fā)生醫(yī)療事故，嚴重差錯或醫(yī)療問題。 ?患者診療過程中發(fā)生意外事件或嚴重并發(fā)癥，或患者病情危重，家屬對診斷、治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征兆的。 ?同時收治 3 人或以上工傷、重大交通事故、中毒等需及時搶救的病人，發(fā)現(xiàn)有自殺跡象的病員時。 ?凡有大手術(shù)，需要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)首次臨床應(yīng)用時。 ?需 緊急手術(shù)的患者無行為能力且無家屬陪伴時。 ?患者在輸液或輸血過程中發(fā)生不良反應(yīng)且問題較嚴重時。 ?在醫(yī)務(wù)活動中，存在難以處理的突發(fā)情況時。 根據(jù)醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能性大小和嚴重程度，對突發(fā)性事件和矛盾糾紛預(yù)警性信息實行三級預(yù)警專報。 ?一級預(yù)警（低度緊急情況）：發(fā)現(xiàn)重點患者或一般患者對醫(yī)療、護理服務(wù)提出某種不滿意，但沒有發(fā)生激烈爭執(zhí)，經(jīng)發(fā)生危機的科室負責(zé)人解釋，患者已經(jīng)表示理解，該科室無須其他部門或科室協(xié)助即能獨立解決。此類醫(yī)患緊張程度較輕，對醫(yī)院影響較小，但責(zé)任科室 7 必須向醫(yī)務(wù)科報告并作 好詳細的記錄。 科主任和護士長為一級預(yù)警責(zé)任人。負責(zé)報告并進行積極的處理 針對一級預(yù)警情況，科內(nèi)醫(yī)護人員要提高重視程度，密切注意患方的情緒變化，加強與患方的溝通，化解矛盾，及時在科內(nèi)通報有關(guān)情況，避免預(yù)警級別的上升。 ?二級預(yù)警（中等緊急情況）：出現(xiàn)重點患者對醫(yī)療、護理服務(wù)提出某種不滿意或一般、常見的危機事件，經(jīng)解釋無效，發(fā)生激烈爭執(zhí)，對醫(yī)院有一定的影響，責(zé)任科室需要與醫(yī)務(wù)科共同協(xié)調(diào)解決，責(zé)任科室和醫(yī)務(wù)科必須向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)報告。 醫(yī)務(wù)科負責(zé)人為二級預(yù)警責(zé)任人。負責(zé)協(xié)調(diào)處理并向上級領(lǐng)導(dǎo)報告。 此類醫(yī)患 緊張，須由醫(yī)務(wù)科會同有關(guān)科室，按照《簡陽市人民醫(yī)院醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序》，協(xié)商處理辦法，并就關(guān)鍵問題與患方進行充分的交流，爭取贏得他們的理解和信任，配合解決問題。 ?三級預(yù)警（高度緊急情況）：因過失或其他原因?qū)е箩t(yī)患糾紛事件程度較重，一定程度損害醫(yī)院的信譽或利益，須提交醫(yī)院管理層解決。由責(zé)任科室、醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)共同向院長報告，研究制定詳細的消除危機的處理方案，積極開展工作，控制糾紛的發(fā)展勢態(tài)。必要時醫(yī)院應(yīng)及時向當?shù)卣涂h衛(wèi)生局匯報。 醫(yī)院主要負責(zé)人為三級預(yù)警責(zé)任人。發(fā)生重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故 時必須立即按程序上報。嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定進行處理。 8 （九）保護性醫(yī)療和保護病員隱私制度 為尊重病員及其家屬的知情同意權(quán)，避免產(chǎn)生不良后果，制定保護性醫(yī)療制度及保護病員隱私制度。 對診斷為患有腫瘤、艾滋病等嚴重疾病的病員，應(yīng)請病員指定法定代理人，并與其簽定告知書及委托書。 要注意保護病員的 “隱私 ”權(quán)，防止因泄露病員隱私造成不良后果。 輔診科室在為病員做檢查時，不得將有關(guān)腫瘤病員的結(jié)論當場告訴病員，醫(yī)護人員應(yīng)通過適當方式，先告知病員家屬或其法定代理人，由他們決 定是否告知病員及如何告知病員。特殊情況下醫(yī)護人員應(yīng)向科主任及醫(yī)務(wù)科報告后妥善處理。 病房醫(yī)生在查房時，遇到腫瘤、艾滋病等病員，在病員尚未知曉的情況下，不得在病房討論病員病情。 住院腫瘤、艾滋病等病員去輔診科室做檢查時，床頭牌由護送人員保管，檢查結(jié)束后，由輔診科室將結(jié)果送往各病區(qū)。 醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員到病區(qū)送檢查報告時，不能讓病員隨便查閱；病員詢問病情時，除經(jīng)治醫(yī)師以外的醫(yī)務(wù)人員不能隨意將診斷性結(jié)論告訴病員，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生處理。 出院時，如腫瘤、艾滋病等病員不知曉病情的，出院證明應(yīng)交給其法 定代理人。 在確診病員為 “艾滋病 ”后，應(yīng)按規(guī)定由疾控中心會同醫(yī)院，采取適當方式向病員及其法定代理人告知，并應(yīng)保護病員及其家屬的 9 “隱私 ”權(quán)利，然后做好后續(xù)工作。 （十）錄音管理制度 語音證據(jù)的獲取原則：必須符合《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》對錄音證據(jù)的要求，不得采用侵犯他人隱私或違反法律禁止性的規(guī)定?？刹扇」_和秘密的方式進行。 ?醫(yī)療中重要事項的告知；重大、疑難手術(shù)實施前對家屬或病人的告知應(yīng)采用公開方式進行錄音。 ?重大醫(yī)療糾紛調(diào)解及處置群體性醫(yī)鬧事件時可采用秘密方 式錄音。 錄音范圍 ?醫(yī)療活動中對病人或家屬重要事項的告知； ?重大、疑難手術(shù)實施前對家屬或病人的告知； ?重大醫(yī)療糾紛調(diào)解時； ?處置群體性醫(yī)鬧事件時； ?其它需要以錄音形式保存證據(jù)等情形。 錄音內(nèi)容 錄音資料應(yīng)表明雙方參加人員的身份、錄音時間、錄音地點及具體的內(nèi)容。 錄音資料的管理 ?錄音應(yīng)保證質(zhì)量，內(nèi)容具有真實性和連貫性，任何人不得修改和剪切錄音資料； 10 ?每次錄音完畢后，由科室負責(zé)將錄制的內(nèi)容保存在電腦或光盤上（由信息科負責(zé)協(xié)助）。錄音資料由科室負責(zé)人保管 或交信息科保管。 ?錄音資料的內(nèi)容未經(jīng)過醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)同意不得作為其它用途，更不得隨意對外公布。違反者根據(jù)《綜合目標管理辦法》進行考核處罰。 錄音設(shè)備的管理 ?錄音筆由醫(yī)院統(tǒng)一購置，由院長辦公室負責(zé)配發(fā)各相關(guān)科室，并由科室負責(zé)人妥善管理。大內(nèi)科、大外科、醫(yī)技部門錄音筆由行管經(jīng)理部統(tǒng)一管理。錄音設(shè)備只準用于工作，不準它用； ?科室負責(zé)人應(yīng)確保設(shè)備的完好，保證錄音工作的正常進行。 ?使用錄音設(shè)備的人員要按規(guī)程操作設(shè)備。如錄音設(shè)備發(fā)生故障，應(yīng)及時交回維修中心維修，不得私自折修。對故意損壞或丟失者，將按 照錄音設(shè)備原價進行賠償。 （十一）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督評價制度 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，對醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督和評價是保證醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療