【正文】 無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理，但遇搶救危重病員的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向住院醫(yī)師報(bào)告。 ?記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯、術(shù)語和國(guó)家法定的計(jì)量單位，不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語，患者敘述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號(hào) “”。上級(jí)醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。 ⑥ 醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級(jí)別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄須由上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。 ?檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求 ① 各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單必須填寫該種報(bào)告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)以及報(bào)告單編號(hào)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病員可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科主任原則上應(yīng)參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見，確定診療方案。 ② 辦理外出會(huì)診（手術(shù)），邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必 須出具會(huì)診（手術(shù)）邀請(qǐng)函或邀請(qǐng)函傳真，會(huì)診（手術(shù)）邀請(qǐng)函的內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者擬邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)資格、會(huì)診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用、知情同意等，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。 （ 8）違反本規(guī)定的，將按照《綜合目標(biāo)考核實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行處理。 ?討論記錄除病歷上應(yīng)作詳細(xì)記錄外，還須詳細(xì)記錄在死亡病例討論專用記錄本中，包括討論日期、主持 人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并形成一致的結(jié)論性意見。報(bào)告內(nèi)容包括： ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。報(bào)告內(nèi)容包括： ?醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。 ?醫(yī)生未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，并提供診斷依據(jù)。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。 對(duì)特大工傷事故者或成批傷員來急診室后，首診醫(yī)師及急診科在積極搶救的同時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科或院總值班，以便配合急診科組織搶救及統(tǒng)籌安排。 （二十六）院外醫(yī)療服務(wù)管理制度 院外醫(yī)療服務(wù)必須有組織地進(jìn)行，即邀請(qǐng)單位應(yīng)事先與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函，由醫(yī)務(wù)科與科室聯(lián)系后作出具體安排，個(gè)人不得私自外出會(huì)診手術(shù)，特殊情況直接與科室及個(gè)人聯(lián)系的，也應(yīng)先報(bào)告醫(yī)務(wù)科經(jīng)批準(zhǔn)后才能出診。 各科室用血，必須根 據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血液。 急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照第三條規(guī)定補(bǔ)辦審批手續(xù)。血小板在輸注前兩天預(yù)約，送到后六小時(shí)內(nèi)輸注，有條件時(shí)放 PC振蕩器保存，沒有條件時(shí)放室溫，但要求間隔一會(huì)就人為的振蕩一下，以免凝集，降低效果。 （三十三）查對(duì)制度 醫(yī)務(wù)人員在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品 名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。 ?高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。 知情同意書原則上由病員本人簽字；當(dāng)病員不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；病員因病 無法簽字時(shí)，由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救病員，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)院院長(zhǎng)或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 ?分層次的進(jìn)行溝通。 ② 醫(yī)患首次溝通。 全院使用統(tǒng)一格式的知情同意書。 放射科查對(duì)制度 ?檢查時(shí)．查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位及目的。 討論內(nèi)容：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)；病員思想情況與要求等；檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備 工作完成情況。血槳化槳后兩小時(shí)內(nèi)必須輸注?；颊卟∏樾枰委煏r(shí)，經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)用血制度履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師簽字后報(bào)輸血科。 調(diào)查必須弄清事實(shí)真象，注意聽取當(dāng)事人的意見，討論時(shí)可邀請(qǐng)當(dāng)事人列席。 ?高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。 如一線醫(yī)師無法確定接收與否，則由有關(guān)科室的二線醫(yī)師會(huì) 40 診決定。 （二十二）首診負(fù)責(zé)制度 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)病員的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作。對(duì)重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施。護(hù)理人員報(bào)告病情后應(yīng)立即前往視診，如有事離開，必須向值班護(hù)士說明去向。 ?臨床病例（臨床病理）討論應(yīng)做詳細(xì)記錄，可全部或摘要?dú)w入病歷。 ② 邀請(qǐng)醫(yī)院不得將會(huì)診（手術(shù)）費(fèi)支付給會(huì)診（手術(shù)）醫(yī)師本人。 ⑤ 未經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班批 準(zhǔn)，醫(yī)師不準(zhǔn)擅自邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師來院會(huì)診（手術(shù)）。全院會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況、要求會(huì)診的目的及診療情況的分析。 ③ 具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者須用右手拇指在其名字處按紅色印記。記錄內(nèi)容包括：上級(jí)醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分 析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療 21 效果）；與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；患者以及其委托人（代 理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況；自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明。 ② 對(duì)入院不足 24 小時(shí)的患者，可只書寫 24 小時(shí)出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑。 ?病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，白班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織查對(duì)二次。 （十四）處方權(quán)審批制度 經(jīng)國(guó)家統(tǒng)一考試獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并經(jīng)省衛(wèi)生廳注冊(cè)者，可申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)。 ?一般處方保存一年，毒藥、限制性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方，保存三年，到期報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后銷毀。 急診處方藥房應(yīng)優(yōu)先調(diào)配發(fā)藥。如錄音設(shè)備發(fā)生故障，應(yīng)及時(shí)交回維修中心維修，不得私自折修。 出院時(shí)，如腫瘤、艾滋病等病員不知曉病情的，出院證明應(yīng)交給其法 定代理人。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理并向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。 （八）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度 各科室凡有下列異常情況出現(xiàn)時(shí)，必須提高防范糾紛意識(shí)，強(qiáng)化注意義務(wù)，作好預(yù)防工作。 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理監(jiān) 督，并根據(jù)工作開展情況對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理措施進(jìn)行完善改進(jìn)。 經(jīng)常深入科室檢查、指導(dǎo)，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，定期進(jìn)行質(zhì)量考核和分析，提出改進(jìn)和指導(dǎo)意見，確保各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及要求。 負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)論進(jìn)行調(diào)查處理，負(fù)責(zé)接待病員方的來信來訪及醫(yī)療咨詢。 1 （二）院領(lǐng)導(dǎo)專題研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作制度 為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，定期分析醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全方面的突出問題，查找隱患， 堵塞漏洞，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定本制度。 3 鑒定人員必須遵循、公平、公正、客觀的原則，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。 對(duì)責(zé)任者的具體責(zé)任的追究按照醫(yī)院綜合目標(biāo)考核細(xì)則和職工獎(jiǎng)懲制度有關(guān)條例執(zhí)行。 ?凡有大手術(shù)，需要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)首次臨床應(yīng)用時(shí)。 醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為三級(jí)預(yù)警責(zé)任人。 ?重大醫(yī)療糾紛調(diào)解及處置群體性醫(yī)鬧事件時(shí)可采用秘密方 式錄音。 醫(yī)療質(zhì)量管理控制辦人員（醫(yī)務(wù)科）應(yīng)定期或不定期的深入 11 科室進(jìn)行檢查，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量，并對(duì)其工作進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核，每月一次月考核，平時(shí)由醫(yī)務(wù)科隨時(shí)進(jìn)行抽查。 處方管理 ?藥劑人員不得擅自修改醫(yī)師處方，如有疑問或缺藥，應(yīng)與處方醫(yī)師聯(lián)系修改，并重新簽字方可調(diào)配。對(duì)違反規(guī)定，亂開處方、濫用 藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科處理。 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師無處方權(quán)。 實(shí)習(xí)醫(yī)師或無處方權(quán)的醫(yī)生開寫醫(yī)囑必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審查簽字后可執(zhí)行。 ?診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《 ICD10》和《 ICD9CM3 手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫（個(gè)別尚無正式譯名者除外）。 ⑥ 住院時(shí)間過長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。 ⑦ 患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。 ② 報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢測(cè)項(xiàng)目一致。 ?病房會(huì)診 負(fù)責(zé)病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專業(yè)科室協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。 ③ 上班時(shí)間由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到醫(yī)務(wù)科辦理會(huì)診手續(xù)，醫(yī)務(wù)科根據(jù)情況與相關(guān)科室協(xié)調(diào)后予以及時(shí)安排；下班時(shí)間或節(jié)假日的會(huì)診（手術(shù)）工作，由醫(yī)院總值班負(fù)責(zé)安排并登記備案，上班后由醫(yī)務(wù)科通知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)補(bǔ)辦會(huì)診手續(xù)。 應(yīng)注意的問題： ① 科間、全院、院外會(huì)診，會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。 教學(xué)病例討論會(huì)： 對(duì)典型或特殊的罕見病例，由科主任組織全科醫(yī)師及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生討論，以提高醫(yī)療教學(xué)工作。 ?當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和 /專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 ?雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書或行政調(diào)解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額。 特別重大的搶救工作，應(yīng)向科主任匯報(bào)，由全科統(tǒng)一組織力量進(jìn)行搶救。危重癥病員如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng) 39 陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。 1對(duì)非外傷性復(fù)合疾病的急診搶救，亦參照本規(guī)定執(zhí)行。 凡下班時(shí)間外出醫(yī)療服務(wù)，必須向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并在醫(yī)務(wù)科辦理登記手續(xù)。 病員需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，護(hù)理人員應(yīng)在采血試管上貼好標(biāo)簽，注明科別、性別、床號(hào)、住院號(hào)后，當(dāng)面核對(duì)病員姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣標(biāo)本。 臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。 成分輸血臨床意義和適應(yīng)癥，祥見《血液管理工作法律法規(guī)中－成分輸血指南》匯編一書。凡字跡不清楚、不全面、 50 標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。 ?針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無斷針。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保管好經(jīng)病員或家屬簽署的知情同意書，作為病歷或相關(guān)醫(yī)療文書的依據(jù)。 ① 普通疾病患者，由責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬進(jìn)行溝通交流。 患者在住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士應(yīng)及時(shí)就患者疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán) 重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。 知情同意書分為手術(shù)類知情同意書，特殊檢查、治療類知情同意書、貴重藥物、檢查知情同意書及其它類知情同意書。 ?發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。 討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷 (包括一切檢查資料 )提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。紅細(xì)胞懸液（保存期 35 天）、普通冰凍血槳（保存期四年）、新鮮 冰凍血槳（保存期一年）。 凡患者血紅蛋白低于 100g/L和血球壓積低于 30%屬輸血適應(yīng)癥。 發(fā)生差錯(cuò)事故的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須視其情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。 ?低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。對(duì)一般復(fù)合外傷，雖不威脅生命和重要器官損傷，則應(yīng)由治療較復(fù)雜或如不及時(shí)治療可導(dǎo)致并發(fā)癥或 傷殘的?？茷橹骺剖罩?。50%）； （ 16）各種原因所致 的急性彌漫性腹膜炎（各種腹腔臟器穿孔）； （ 17）重度急性出血壞死性胰腺炎； （ 18）重癥急性溶血危象（輸血反應(yīng)、血型不合、蠶豆黃、免疫性溶血性貧血等）； （ 19）急性粒細(xì)胞缺乏、急性再障； 38 （ 20）各種藥物、食物或毒物急性中毒； （ 21）甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷等； （ 22）破傷風(fēng)、氣性壞疽等特殊感染病情嚴(yán)重者； （ 23）重癥剝脫性皮炎； （ 24）自縊、刎殞、電擊傷、溺水、墜樓、嚴(yán)重利器傷、扼傷、爆炸傷、車禍傷等； （ 25）器官移植術(shù)后及體外循環(huán)術(shù)后 需搶救者； （ 26）嚴(yán)重多發(fā)性或