【文章內(nèi)容簡介】 由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。⑧多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。11在實施保護(hù)性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者○委托代理人意見后，決定是否告知患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。?專項記錄書寫要求①手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄 ③在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成出院記錄。⑥病歷首頁一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。?護(hù)理記錄書寫要求護(hù)理記錄按《護(hù)理記錄書寫制度》要求進(jìn)行書寫。?醫(yī)患合同書寫要求①在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告知簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。②各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。③具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者須用右手拇指在其名字處按紅色印記。④不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽屬有關(guān)醫(yī)患合同。⑤患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。⑥各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。?檢驗和檢查報告單書寫要求①各種檢驗和檢查報告單必須填寫該種報告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號以及報告單編號。②報告項目應(yīng)與送檢或申請檢測項目一致。③檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應(yīng)有參 考值。④檢驗報告單除有報告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。⑤各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。⑥影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。⑦所有檢查資料和報告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。⑧進(jìn)修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)果必須有上級醫(yī)師復(fù)核簽字。⑨凡計算機(jī)打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。（十七）會診制度醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診、外出會診等?？苾?nèi)會診科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主管醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任組織和召集。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷、診治情況、要求會診的目的及診療情況的分析。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，以提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。科間會診 ?門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病員持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病員可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。?病房會診負(fù)責(zé)病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專業(yè)科室協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，填寫會診單，提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查資料，寫明初步診斷、會診目的與要求，主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往被邀請會診科室。被邀請科室按申請科的要求，應(yīng)派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師在24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案。會診醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供科室參考。急診會診對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病員，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師在10分鐘內(nèi)迅速到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。院內(nèi)會診病情疑難復(fù)雜且需多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī) 療糾紛或某些特殊病員等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會診目的及擬邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)務(wù)通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科主任或申請科室的科主任主持，由主治醫(yī)師報告病歷。分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科主任原則上應(yīng)參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見，確定診療方案。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。院外會診?院外會診須符合《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。?院外會診條件在臨床診療過程中，根據(jù)患者的病情需要，或患者及家屬（代理人）要求等原因，確需邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師來院會診（手術(shù)）,征得患者同意后（當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得患者家屬或者法定監(jiān)護(hù)人同意）方可辦理相關(guān)手續(xù)。?院外會診申請辦理程序①主管醫(yī)師在征得患者及家屬（代理人）同意后，填寫簡陽市人民醫(yī)院會診（手術(shù)）邀請函。②科室主任簽署意見，將會診手術(shù)費用在科室記帳并加蓋科室審核專用章后交醫(yī)務(wù)科（下班時間或節(jié)假日交醫(yī)院總值班）。③醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)向受邀醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科門發(fā)出書面邀請，下班時間或節(jié)假日醫(yī)院總值班收到會診邀請函可先行與受邀醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科門電話聯(lián)系，上班后由醫(yī)務(wù)科向?qū)Ψ窖a(bǔ)發(fā)書面邀請。④若遇急會診，邀請科室可通知醫(yī)務(wù)科（或總值班）先行與受邀醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科門聯(lián)系，事后必須補(bǔ)辦以上手續(xù)。?科室會診程序①主管醫(yī)師邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)會診（手術(shù)）必須征得科主任同意（下班時間或節(jié)假日需征得二線值班醫(yī)師同意）。②主管醫(yī)師必須向患者及家屬（代理人）說明會診（手術(shù)）的目的、必要性及費用等情況并按病歷書寫規(guī)范作好請會診記錄及其他相關(guān)記錄。③主管醫(yī)師須向會診（手術(shù)）醫(yī)師詳細(xì)介紹病情并協(xié)助其完成會診（手術(shù)）任務(wù)，有責(zé)任督促其按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。④會診結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)及時向科主任、醫(yī)務(wù)科報告會診（手術(shù)）醫(yī)師姓名及會診任務(wù)完成的情況。⑤未經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，醫(yī)師不準(zhǔn)擅自邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師來院會診（手術(shù)）。外出會診?醫(yī)師外出會診必須符合衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。?外出會診（手術(shù)）醫(yī)師資格管理外出會診（手術(shù)）醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在我院注冊，同時具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱。?外出會診（手術(shù)）辦理程序①辦理外出會診（手術(shù)）的前提是不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全，除衛(wèi)生行政部門和政府指令性任務(wù)外，上班時間原則上不 安排醫(yī)師外出會診（手術(shù)），特殊情況需報主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。②辦理外出會診（手術(shù)），邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須出具會診（手術(shù)）邀請函或邀請函傳真，會診（手術(shù)）邀請函的內(nèi)容應(yīng)包括會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者擬邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)資格、會診目的、理由、時間和費用、知情同意等，并加蓋邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。③上班時間由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)到醫(yī)務(wù)科辦理會診手續(xù)，醫(yī)務(wù)科根據(jù)情況與相關(guān)科室協(xié)調(diào)后予以及時安排；下班時間或節(jié)假日的會診（手術(shù)）工作，由醫(yī)院總值班負(fù)責(zé)安排并登記備案，上班后由醫(yī)務(wù)科通知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時補(bǔ)辦會診手續(xù)。④急會診邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)可先行電話聯(lián)系，會診結(jié)束后必須到醫(yī)務(wù)科補(bǔ)辦會診手續(xù)。⑤因故不能按邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求派出會診（手術(shù)）醫(yī)師時，由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班（下班時間或節(jié)假日）負(fù)責(zé)及時告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。?外出會診（手術(shù)）醫(yī)師醫(yī)療行為管理①外出會診（手術(shù)）醫(yī)師在會診（手術(shù)）工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，認(rèn)真了解會診病人的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。②在會診（手術(shù)）過程中遇到困難時，應(yīng)及時向科室主任或醫(yī)務(wù)科報告，由科室和醫(yī)務(wù)科進(jìn)行協(xié)調(diào)，努力完成會診（手術(shù)）任務(wù)。③特殊情況雖經(jīng)多方努力，仍難完成會診任務(wù)時，應(yīng)如實向邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明情況并終止會診。④會診結(jié)束后，會診醫(yī)師應(yīng)及時向科室、醫(yī)務(wù)科報告會診任務(wù)完成情況。⑤未經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，醫(yī)師不準(zhǔn)擅自外出會診（手術(shù)）。⑥會診醫(yī)師外出會診（手術(shù)）時，不得私自接受邀請醫(yī)院的報酬，會診醫(yī)師不準(zhǔn)收受或索要患者或家屬的錢物，不準(zhǔn)以醫(yī)謀私及牟取其他不正當(dāng)利益。⑦會診醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，不準(zhǔn)私自攜帶醫(yī)療器材到邀請會診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。?外出會診（手術(shù)）費用管理①醫(yī)師外出會診（手術(shù)）費，嚴(yán)格按衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定由醫(yī)院財務(wù)部根據(jù)醫(yī)務(wù)科出具的醫(yī)師外出會診（手術(shù)）繳費通知單，按照簡陽市醫(yī)療服務(wù)價格的規(guī)定統(tǒng)一向邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取，并出具正規(guī)收據(jù)，會診（手術(shù)）產(chǎn)生的收入，納入醫(yī)院財務(wù)統(tǒng)一核算，繳費通知單由財務(wù)部留存，作為醫(yī)院支付會診醫(yī)師勞務(wù)報酬的依據(jù)。②邀請醫(yī)院不得將會診（手術(shù)）費支付給會診（手術(shù)）醫(yī)師本人。③醫(yī)院財務(wù)部經(jīng)管科依照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定支付會診（手術(shù)）醫(yī)師合理的勞務(wù)報酬；醫(yī)師在國家法定的節(jié)假日完成會診（手術(shù)）任務(wù)的，由醫(yī)院財務(wù)部按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定提高外出會診（手術(shù)）醫(yī)師的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)。?因外出會依引發(fā)的醫(yī)療糾紛爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定處理，必要時我院予以協(xié)助。（7）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)建立外出會診（手術(shù)）醫(yī)師登記制度，與科室 的年終考核掛鉤。（8）違反本規(guī)定的，將按照《綜合目標(biāo)考核實施細(xì)則》進(jìn)行處理。應(yīng)注意的問題：①科間、全院、院外會診，會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。②切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。③任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。（十八）病例討論制度常規(guī)臨床病例討論會：?醫(yī)院和科室都應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?、出院、死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。一科或幾科聯(lián)合舉行，與病理科聯(lián)合時稱“臨床病理討論會”。?每次臨床病例（臨床病理）討論前，必須做好準(zhǔn)備，經(jīng)治的科室應(yīng)將病歷及有關(guān)材料加以整理，作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。?討論由經(jīng)治科主任或安排有關(guān)人員主持，負(fù)責(zé)病情、診斷、治療等方面的介紹并提出分析意見（病區(qū)由住院醫(yī)師報告）。?參加討論的人員應(yīng)積極發(fā)言，充分發(fā)表意見，討論結(jié)束，由主持人總結(jié)。?臨床病例（臨床病理）討論應(yīng)做詳細(xì)記錄，可全部或摘要歸入病歷。疑難病例討論會：?凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。?會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。?主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。?主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。死亡病例討論會：?死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)組織討論。?特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當(dāng)日完成），并報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。?尸解病例，待病理報告后進(jìn)行，但不得遲于二周。?死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時請醫(yī)務(wù)科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病歷存擋。不得以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。?討論記錄除病歷上應(yīng)作詳細(xì)記錄外，還須詳細(xì)記錄在死亡病例討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并形成一致的結(jié)論性意見。教學(xué)病例討論會：對典型或特殊的罕見病例，由科主任組織全科醫(yī)師及實習(xí)生、進(jìn)修生討論，以提高醫(yī)療教學(xué)工作。（十九）值班、交接班制度各科在非辦公時間，節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。醫(yī)師值班可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。醫(yī)師須持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)院長授權(quán)執(zhí)業(yè)的，才能獨立值班。值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情