【文章內(nèi)容簡介】 審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。8上級醫(yī)務(wù)人員有審核修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。1因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。二、急診病歷書寫規(guī)范急診病歷由急診首診醫(yī)師書寫。應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)立即完成。內(nèi)容包括急診病歷首頁、病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。首頁中姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目應(yīng)按要求填寫清楚。就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體記錄到分鐘。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)記錄搶救時(shí)的生命體征，書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。對法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。二、急診病歷記錄格式就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）、急診科別主訴現(xiàn)病史既往史及重要的相關(guān)病史查體：T、P、R、BP、SPO快速血糖，主要記錄陽性體征及必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果初步診斷處理意見與建議醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的全名）三、急診搶救病歷（一）急診搶救病歷的要求與內(nèi)容病歷書寫要及時(shí)、準(zhǔn)確、全面。病歷記錄的內(nèi)容及要求基本同急診病歷記錄。但應(yīng)迅速、詳細(xì)地記錄病情變化和搶救措施。搶救無效患者死亡時(shí)，還應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷。急診搶救病歷記錄可以在急診病歷上書寫，也可以使用專用病歷。專用病歷由以下內(nèi)容組成（1）生命體征趨勢圖，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）醫(yī)囑單：記錄搶救醫(yī)囑(相當(dāng)于臨時(shí)醫(yī)囑)。（3）急診病歷記錄及搶救記錄（相當(dāng)于病程記錄）。（4）輔助檢查結(jié)果、會診單、配（輸）血單、各種談話簽字單、手術(shù)和操作記錄單、化驗(yàn)報(bào)告粘貼單等。（5）護(hù)理記錄單。（二）急診搶救病歷記錄格式就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）、急診科別主訴（代主訴）現(xiàn)病史既往史及重要的相關(guān)病史查體：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要陽性體征及必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果初步診斷搶救措施病情變化及進(jìn)一步搶救的記錄醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的全名）四、急診留觀病歷（一）急診留觀病歷的要求急診留觀病歷的書寫基本同入院記錄，但要及時(shí)準(zhǔn)確、簡明扼要、重點(diǎn)突出。（二）急診留觀病歷的內(nèi)容生命體征趨勢圖醫(yī)囑單急診留觀記錄及病程記錄輔助檢查結(jié)果、會診單、配（輸）血單、各種知情同意書單、手術(shù)和操作記錄單、化驗(yàn)報(bào)告粘貼單等護(hù)理記錄單第1章一、住院志住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 患者入院不足24小時(shí)出院的，書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者的一般項(xiàng)目、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)死亡的，書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者一般項(xiàng)目、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。二、入院記錄入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況（姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者?！?jì)算機(jī)自動生成）主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、最后診斷、經(jīng)治醫(yī)師簽字、上級醫(yī)師審簽。主訴：促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間和醫(yī)療保健需求。不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。主訴書寫要素：癥狀+（部位）+時(shí)間；醫(yī)療保健需求可根據(jù)實(shí)際情況書寫，如：按照醫(yī)囑，入院進(jìn)行第二次化療；簡練、概括，原則上不超過20字?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷資料。記錄要求：（1）發(fā)病情況：將癥狀按發(fā)生先后順序準(zhǔn)確記載其發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、誘因、及其發(fā)展變化過程。對重要癥狀應(yīng)詳細(xì)記述，與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦需記載。（2）主要癥狀：在描述癥狀時(shí)，應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛應(yīng)闡明部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度、放射部位、與其他相關(guān)因素，以及治療的影響等。（3）伴隨癥狀：除主要癥狀外應(yīng)按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，描述伴癥與主要癥狀之間的關(guān)系，以便鑒別診斷、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，防止遺漏。（4）發(fā)病以來的診治經(jīng)過：過去曾在何地何醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查診斷及治療經(jīng)過。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（5）對意外事故、自殺或被殺等涉及政治、刑事的案例，與病情有關(guān)的經(jīng)過詳情應(yīng)如實(shí)記載，不得加以主觀評論或猜測。（6）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（7）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。（仍需治療的疾病應(yīng)簡要敘述診治經(jīng)過及目前治療）內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史：包括：（1）出生地及經(jīng)歷地，特別注意自然疫源性疾病的疫源地及地方病流行區(qū)，注明居住時(shí)間和遷徙年月。（2）生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度及持續(xù)時(shí)間，如吸煙20年，20支/日。（3）過去及目前職業(yè)及其工作情況[包括入伍時(shí)間、兵種、職務(wù)、有無毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者、動物接觸史等]?；橛陆?jīng)史: 是否已婚、結(jié)婚年齡，配偶健康情況。如配偶已死亡，述明死亡原因及年份。生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。 月經(jīng)天數(shù) 初潮年齡 末次月經(jīng)日期（閉經(jīng)年齡），月經(jīng)周期天數(shù)并記明有無疼痛、每次經(jīng)量、色澤及其性狀。家族史：包括父母、子女、兄弟、姐妹的健康狀況，有無與患者同樣的疾病。有無與遺傳及生活接觸有關(guān)的疾患。死亡者，記明死亡原因。體格檢查：生命體征。一般情況。皮膚粘膜。4淋巴結(jié)。身體各系統(tǒng)。檢查要詳細(xì)，記錄要真實(shí)、準(zhǔn)確，按入院病歷的順序連續(xù)記錄陽性體征及有意義的陰性體征。專科情況：限于?？?、外科系統(tǒng)書寫，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描述本專科有關(guān)體征，可參見各專科常規(guī)。輔助檢查：入院前與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢查，應(yīng)記錄檢查時(shí)間、結(jié)果、機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷、最后診斷 ：初步診斷應(yīng)根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，作出全部現(xiàn)有疾病的診斷，分行列出，其次序依下列原則：主要疾病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷不只一項(xiàng)時(shí)，記錄可能性最大的一項(xiàng)或二項(xiàng)。待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復(fù)雜者，可依次分行列舉。初步診斷記在病歷紙右半側(cè)。最后診斷包括更正診斷、補(bǔ)充診斷，記在病歷紙左半側(cè)，與初步診斷并列，包括病名、確認(rèn)日期，并簽名。第二章 病程記錄書寫格式及要求一、病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。二、病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括：患者一般信息（計(jì)算機(jī)自動生成）、病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)：是從患者本次入院的病史、癥狀、體征、輔助檢查等方面，提煉支持疾病診斷的證據(jù)。對患者所下的每一個診斷都要有充分的診斷依據(jù)，包括有鑒別診斷意義的“陰性條件”。鑒別診斷： 鑒別診斷的內(nèi)容就是提出問題（疑似疾?。┖徒獯饐栴}，提出幾個問題就排除幾個問題，按可能“是”的程度由大而小的次序。每個問題，先列出疾病名稱，隨后列舉符合診斷的各項(xiàng)證據(jù)，然后列舉將其排除的理由，最后做出可能性程度或排除程度的結(jié)論。即最可能是什么病，可以排除什么病。如果初步診斷所列出的全部疾病都具備診斷標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)條件，不存在任何未確診的情況。這時(shí)，“鑒別診斷”后要寫“已確診”或“不需鑒別”。：提出具體的檢查及治療措施安排。診療計(jì)劃：診療計(jì)劃包括診斷計(jì)劃和治療計(jì)劃，記錄時(shí)不必另列其小標(biāo)題。診療計(jì)劃指馬上要實(shí)施的診療措施，包括檢查項(xiàng)目及完成日期、具體治療方案、想達(dá)到的目標(biāo)。診療計(jì)劃中的各項(xiàng)內(nèi)容要有針對性，清晰可行，不可模糊、籠統(tǒng)。觀察病情變化和轉(zhuǎn)歸對于診斷和治療都有重要意義，具體患者的臨床觀察要點(diǎn)應(yīng)列入診療計(jì)劃。示范：—— ： 首次病程記錄患者一般信息（計(jì)算機(jī)自動生成）:簡要病史及體格檢查:患者主因……（主訴）于今日時(shí)分入院?！ú∏榘l(fā)生、發(fā)展過程及治療情況，簡要記錄既往史。體檢及檢查（包括各項(xiàng)主要輔助檢查）所見。初步診斷：……。診斷依據(jù)：鑒別診斷：診療計(jì)劃：（簽名）（二）檢診是指對新入院患者進(jìn)行的檢查、問診等醫(yī)療活動，經(jīng)治醫(yī)師（值班醫(yī)師）檢診要求在2小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師檢診在48小時(shí)內(nèi)，（副）主任醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)檢診，并書寫查房記錄，檢診醫(yī)師簽名。查房是指醫(yī)師對已入院的患者在病房進(jìn)行的日常醫(yī)療活動。經(jīng)治醫(yī)師要每天兩次對分管的傷病員進(jìn)行查房，上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師，（副）主任醫(yī)師每周至少查房一次，并書寫查房記錄，查房醫(yī)師簽名。示范：—— ： 上級醫(yī)師查房記錄今日上午主任（主治醫(yī)師）查房，……（詳記上級醫(yī)師的補(bǔ)充問診及檢查情況，病情討論，診斷、檢查及診療意見）……。（簽名）（三）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫。報(bào)病重、病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者一級、二、三級護(hù)理患者，至少3天記錄一次病程記錄，病情變化隨時(shí)書寫病程記錄。示范：—— ：……（逐日記錄病情變化、檢查所見、重要的輔助檢查結(jié)果、病情分析及處理意見）。（簽名）（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。示范：—— ： 疑難病例討論時(shí)間：——：地點(diǎn)：主持人： 參加者：……（專業(yè)技術(shù)職務(wù)）：（內(nèi)容包括病歷匯報(bào)，病史、檢查、診斷是否明確，治療是否有效，下一步診療工作，患者思想情況與要求、主持人小結(jié)討論意見等）。（簽名）（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。示范：—— ： 交班記錄患者，因……于月日入科?！璠入院時(shí)病情，檢查（包括輔助檢查）。診斷：。治療經(jīng)過及目前情況。因……現(xiàn)交接班。]交待事項(xiàng)：（繼續(xù)檢查及治療的項(xiàng)目，藥物過敏情況，患者心理精神等特殊情況）1．……。2．……。3．……。(注:交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。)交班醫(yī)師—— ： 接班記錄……（簡單復(fù)習(xí)病史及住院后檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，治療經(jīng)過及病情演變。對目前的主要癥狀，體征，要詳細(xì)檢查，扼要記錄）……。診斷：。處理：1.……。 2．……。接班醫(yī)師注：（1）經(jīng)治醫(yī)師因某種原因需交出所經(jīng)管的患者時(shí)，應(yīng)寫交班記錄。如有特殊情況確實(shí)不能寫出的，需經(jīng)上級醫(yī)師同意后方可免寫交班記錄，但接班醫(yī)師需寫接班記錄。（2）危重患者接班記錄應(yīng)在