【正文】 質(zhì)量管理的實(shí)施機(jī)構(gòu)，它有權(quán)對各科病案質(zhì)量，病歷排列、管理等進(jìn)行檢查監(jiān)督及評價(jià)。 急診、門診病歷，各種輔助檢查申請單、檢查報(bào)告單、處方、住院醫(yī)囑等均需按有關(guān)規(guī)定及要求書寫，院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科定期組織有關(guān)人員進(jìn)行檢查與考核。 為了配合病案統(tǒng)計(jì)室及時(shí)做好各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)及編碼歸檔工作，出院病歷須于出院后一周內(nèi)送到病案室，傳染科病歷必須經(jīng)消毒后方能歸檔。 評審辦法： 病歷評審以科室自評為主，各科室成立醫(yī)療、病案管理小組由科主任領(lǐng)導(dǎo)，指定1名副主任醫(yī)師或1—2名主治醫(yī)師管病案評分；護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理病歷評審。 每份病歷經(jīng)科室評審后才能送病案室歸檔，其科室評審表裝訂在病歷首頁后，達(dá)不到甲級病歷不能上送病案室，院質(zhì)控辦在病案室設(shè)病案質(zhì)量檢查員對每份病歷進(jìn)行審查，凡不合格病歷附上回修單退回原科室，科主任應(yīng)將不合格病歷責(zé)令有關(guān)人員重寫，并限期修回。 院病案管理委員會(huì)每月進(jìn)行一次抽查復(fù)審，各科每月抽查5—10份，以監(jiān)督各科病歷評審的質(zhì)量，并定期在院醫(yī)療簡報(bào)中公布復(fù)審結(jié)果及獎(jiǎng)罰名單。每季度由院病案質(zhì)量管理委員會(huì)組織一次病歷質(zhì)量大檢查與獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)?！蛾P(guān)于實(shí)行醫(yī)療安全積分制管理的通知》《滿意度系數(shù)評定細(xì)則》為依據(jù)。 醫(yī)囑管理制度、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記錄單”。，層次分明，內(nèi)容清楚，一般應(yīng)在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確，不得涂改，如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅墨水寫“作廢”字樣。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時(shí)間。，要復(fù)查一遍。護(hù)士分別轉(zhuǎn)抄于“醫(yī)囑記錄單”和各項(xiàng)執(zhí)行單(卡)上。對可疑醫(yī)囑，應(yīng)查清后再執(zhí)行。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，請醫(yī)師查對后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)準(zhǔn)確地補(bǔ)記醫(yī)囑。，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對2次。醫(yī)囑經(jīng)轉(zhuǎn)抄、整理后須經(jīng)另一人查對，如發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師更正。，內(nèi)服藥按時(shí)按次送給，視病員服下后再離去。，重新下達(dá)術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。，要交接清楚。，如遇緊急或特殊情況，護(hù)士可臨時(shí)對癥處理，做好記錄，并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，補(bǔ)記醫(yī)囑。，每月應(yīng)整理醫(yī)囑至少一次。《規(guī)范》中對醫(yī)囑書寫的要求執(zhí)行，不另行規(guī)定。 處方規(guī)范制度《處方管理辦法》執(zhí)行，但麻醉藥品處方權(quán)需經(jīng)過培訓(xùn)考核并備案；其它醫(yī)技科室的各級醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科和業(yè)務(wù)院長根據(jù)他們所從事的專業(yè)需要，確定其有相應(yīng)醫(yī)療職稱的藥品處方權(quán)。具有處方權(quán)的各級醫(yī)師要經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案并將本人之簽字或印模留樣于醫(yī)務(wù)科和藥劑科。醫(yī)師調(diào)離本院時(shí)到醫(yī)務(wù)科辦手續(xù)，醫(yī)務(wù)科通知藥房注銷其在本院處方權(quán)。，一旦遺失應(yīng)立即與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系并通知藥房，否則一旦遺失的醫(yī)師章出現(xiàn)在偽造處方上時(shí)，在未查出偽造者前，由該醫(yī)師負(fù)責(zé)并賠償由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失。 、劇毒、麻醉、精神藥品管理制度《中華人民共和國藥品管理法》的規(guī)定，加強(qiáng)對劇毒、麻醉、精神藥品的管理。、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、核對等制度，嚴(yán)防錯(cuò)發(fā)，嚴(yán)禁與其他藥品混雜。做到專柜加鎖、專人保管。調(diào)配處方時(shí)，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計(jì)量準(zhǔn)確，實(shí)行處方一次有效，取藥后處方保存二年備查。，做到“五?！奔磳Ｈ素?fù)責(zé)，專柜加鎖，專用帳冊，專用處方，專冊登記。處方保存三年備查。，合理使用精神藥品，嚴(yán)禁濫用。處方應(yīng)當(dāng)留存二年備查。、麻醉、精神藥品的采購，保管均由醫(yī)院藥劑科按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督，并定期檢查。 、醫(yī)師值班制度、交接班制度與上班制度 按第四章“醫(yī)師值班制度”中住院部分內(nèi)容。，對尚在搶救的危重病人應(yīng)繼續(xù)處理，待病情相對平穩(wěn)后，方可交給值班醫(yī)師。，對危重病人除做好床頭交班外，應(yīng)做重點(diǎn)書面交班。，以及其它重要情況和尚待處理解決的問題，并寫好值班病程記錄和醫(yī)囑。，不遲到、不早退。、脫崗，若因特殊原因需離崗時(shí)，應(yīng)向門診組長或護(hù)士請假，并妥善安排好就診的病人。，除上午查房或手術(shù)外，下午均應(yīng)在上班后，再次對所負(fù)責(zé)的病房進(jìn)行巡視。住院醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行夜查房，發(fā)現(xiàn)病人病情改變應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級醫(yī)師，并寫好重危病人交班記錄。，病區(qū)每個(gè)醫(yī)療組均應(yīng)有醫(yī)師在崗，整個(gè)病區(qū)至少有一名主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師留在病區(qū)。其他醫(yī)師離崗時(shí)，均應(yīng)在去向牌上明示去向，若不標(biāo)明去向， 或未到所示去向處，均按脫崗處理。，各科必須有一位科主任在崗；若有事聯(lián)系，無科主任在崗，科主任又未標(biāo)明去向，則按脫崗處理。，各級醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得私自或科內(nèi)自行安排外出從事非醫(yī)院指派的兼職工作。如屬橫向聯(lián)系，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，在完成本科業(yè)務(wù)工作的前提下，由科內(nèi)統(tǒng)一計(jì)劃安排，并在排班表上體現(xiàn)，方能實(shí)施。，而影響病人搶救及治療者，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，根據(jù)所造成后果的嚴(yán)重程度追究當(dāng)事人的責(zé)任。，要與年休和值休相符合，未登記的按脫崗處理，并承擔(dān)后果和責(zé)任。，并應(yīng)在病程錄中記錄。每次查房應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。主治醫(yī)師每天查房一次，住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)請科主任，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師指導(dǎo)診治病人。，如病歷中的各項(xiàng)檢查結(jié)果、X光片等，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病史并提出需要解決的問題。主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，提出建設(shè)性意見或做出明確的指示。、主任、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例的診斷與治療方案，定期審查新入院及重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；定期抽查醫(yī)囑、病歷質(zhì)量，聽取住院醫(yī)師、主治醫(yī)師診療匯報(bào)，并進(jìn)行定期教學(xué)查房。，要求對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其是對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院醫(yī)囑。，要求既重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，又同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解病員的思想、經(jīng)濟(jì)和飲食情況；主動(dòng)征求對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。、有目的地定期進(jìn)行行政查房，檢查醫(yī)院各項(xiàng)制度執(zhí)行情況，了解病員治療情況和各方面存在的問題并及時(shí)研究解決，也可采取定期現(xiàn)場辦公的方法及時(shí)解決問題。、轉(zhuǎn)科制度、設(shè)備條件和科室設(shè)置等原因，對不能診治的病員確需轉(zhuǎn)院，由科內(nèi)討論同意，嚴(yán)格把關(guān)。經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單，由科主任簽字，再由醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)同意后才可辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（病人及家屬要求自動(dòng)出院者除外）。，簽字蓋章后報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人不得轉(zhuǎn)外省市治療。，如估計(jì)途中可能使病情加重或死亡者不能轉(zhuǎn)院，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。危重的病人轉(zhuǎn)院時(shí)要寫明陪護(hù)人員，一般為一名，需要搬運(yùn)的病人可設(shè)二名陪護(hù)。 ，應(yīng)將病歷摘要較為詳細(xì)地填寫在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單上。，轉(zhuǎn)前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院醫(yī)囑，并寫好記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，危重病員轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。住院病人的病情緊急、危重、復(fù)雜，一時(shí)難以確定診斷，涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上科室時(shí)，各科醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持對病人高度負(fù)責(zé)的原則，盡早明確診斷，正確治療，要互相協(xié)作，爭分奪秒，不允許互相推諉病人，延誤診斷、治療。具體規(guī)定如下：，涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上科室的緊急、危重、疑難病人，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織有關(guān)科室的高年資主治醫(yī)師以上人員會(huì)診。，由兩科指定醫(yī)師負(fù)責(zé)病人的診斷及治療，每天至少共同或分別查房一次，制定治療方案。每日下班前要分別巡視病人，由主管科室醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫病歷及開寫醫(yī)囑；兩科醫(yī)師分別填寫病程日志。..3醫(yī)師要密切觀察共管病人，待診斷明確屬某科疾病時(shí)，立即轉(zhuǎn)科治療，需要時(shí)可請他科會(huì)診。，家屬及單位交待病情。：內(nèi)科、外科、皮膚性病科、耳鼻喉科、口腔科等門診出診醫(yī)生，如有住院病人收治，病人在院期間，須參加每日病房晨會(huì)，聽取值班醫(yī)護(hù)人員交班內(nèi)容（同一科室收治醫(yī)生，至少需有一人參加交班，如外科、美容科等）。：參加病房晨會(huì)的各科醫(yī)生，須在晨會(huì)后，由上級醫(yī)生帶領(lǐng)對住院病人進(jìn)行查房，并積極改進(jìn)查房形式，及時(shí)了解病情，滿足病人需求。，及時(shí)了解和關(guān)心病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。，收治醫(yī)生在保證門診出診的同時(shí)，必須積極負(fù)責(zé)，及時(shí)進(jìn)行住院病人的查房、關(guān)注病情變化，并指導(dǎo)住院醫(yī)師完成病歷書寫、醫(yī)療文書完善、病情觀察及各項(xiàng)處置等住院病人的治療和管理工作。：因門診手術(shù)或其它治療(搶救)而需要在病房觀察的，由收治醫(yī)生開留觀單后到住院部辦理手續(xù)。：留觀病人辦理手續(xù)后，由住院部護(hù)士站建立留觀病歷并附門診病歷；門診收治醫(yī)生或該科室安排人員負(fù)責(zé)病歷書寫及下醫(yī)囑，住院部住院醫(yī)生負(fù)責(zé)值班時(shí)間的病人觀察、處置及病歷記載；特殊情況下，向收治醫(yī)生匯報(bào)后再處理。：日間留觀病人，如能在夜班前出院者，可將留觀病歷廢止，并改在門診病歷上詳細(xì)記錄日間留觀情況；留觀時(shí)間不能超過72小時(shí)，否則轉(zhuǎn)住院或門診治療；留觀病歷號由門診號及留觀號組成，如557822568.、整理及保存：留觀期間要及時(shí)完成相關(guān)檢查，及時(shí)書寫病程記錄；留觀結(jié)束后，由相關(guān)科室收治醫(yī)生整理完善病歷，護(hù)士長收集并交送醫(yī)務(wù)科。，手機(jī)保持24小時(shí)通暢，以便聯(lián)系。，不允許門診醫(yī)生和住院部醫(yī)生同意非就醫(yī)（無醫(yī)療關(guān)系）人員留宿，住院部護(hù)士站按規(guī)定要求拒絕，夜間查房清理。 值班、交接班制度，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。，各科室值班，應(yīng)設(shè)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師擔(dān)任的第一值班及由主治醫(yī)師或住院總擔(dān)任的第二值班，如因工作需要應(yīng)設(shè)立第三值班或備班；若不能安排二級值班者，其值班醫(yī)師應(yīng)具有獨(dú)立處理本科各種急診的能力和水平。，履行職責(zé)，嚴(yán)肅認(rèn)真地做好全面的醫(yī)療工作，以保證醫(yī)療質(zhì)量。經(jīng)常巡視病房。夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗，值班者如因有搶救，急會(huì)診等工作確需短暫離開者，應(yīng)將去向告知值班護(hù)士，并在黑板上注明去向，禁止外出，杜絕離崗現(xiàn)象，保證診療工作嚴(yán)、準(zhǔn)、細(xì)、快的作風(fēng)。，如確有特殊情況須調(diào)班者，應(yīng)征得病區(qū)負(fù)責(zé)人同意及被調(diào)班醫(yī)師確認(rèn)，并事先通知相關(guān)人員和部門。但須注意保護(hù)性醫(yī)療措施制度，值班醫(yī)師接班后親自查看、了解、核實(shí)病情和診療情況，以便于值班期間病情的觀察和處理。如有疑問應(yīng)及時(shí)提出，交接清楚以免貽誤治療或發(fā)生差錯(cuò)，接班后發(fā)生的一切問題原則上應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。，對病人病情要重點(diǎn)了解，密切觀察重危手術(shù)后待產(chǎn)及產(chǎn)后等病人病情及時(shí)予以處理，及時(shí)繕寫病程記錄，新入院病人的醫(yī)囑、入院錄和首次病程錄。節(jié)假日負(fù)責(zé)繕寫新入院病人的完整病史。，遇有疑難問題處理困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師或行政總值班請示匯報(bào)。夜間休息時(shí)遇有護(hù)士或病人家屬呼叫，應(yīng)立即起來，診視病人進(jìn)行處理，嚴(yán)禁不診視病人在床上開口頭醫(yī)囑或電話遙控。、當(dāng)天手術(shù)病例應(yīng)列入交接班范圍；床位（手術(shù)）醫(yī)師下班前必須在交班簿上作簡要交班；值班醫(yī)師在巡視病區(qū)時(shí)，對交班簿上的病例進(jìn)行查房。通過書面交班不僅將危重病例、當(dāng)天手術(shù)病例的病情觀察及處理的責(zé)任正式移交給值班醫(yī)師，同時(shí)值班醫(yī)師根據(jù)書面交班，有重點(diǎn)進(jìn)行查房，使臨床醫(yī)療工作得到延續(xù)。交班簿上必須注明“xxx主任查房”。，全體人員均應(yīng)參加。值班人員應(yīng)詳細(xì)報(bào)告病員出入數(shù)，新病人、重危病人手術(shù)、特殊檢查前后病人的病情變化及尚待處理的工作，并應(yīng)有書面的交接班記錄，交接班簿上必須注明患者姓名、性別住院號及有關(guān)內(nèi)容。、仔細(xì)解答病人及家屬的一切關(guān)于醫(yī)療的詢問。在第二天下班前，必須在規(guī)定查房時(shí)間內(nèi)（節(jié)假日除外）對自己負(fù)責(zé)診治的病人進(jìn)行查房和必要的處理，辦好交接班手續(xù)后才能下班。，每周1次，科主任、主任或副主任醫(yī)師查房每周1－2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師每日至少查房二次。每次查房，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師必須參加。院領(lǐng)導(dǎo)或科主任、主任醫(yī)師查房時(shí)，護(hù)士長和有關(guān)人員也必須參加。手術(shù)醫(yī)師對術(shù)后病人必須隨時(shí)巡視，術(shù)后三天內(nèi)，每天應(yīng)查房1－2次，直至病情穩(wěn)定。，住院醫(yī)師隨時(shí)觀察病人的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)可請示上級醫(yī)師。、x光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材的準(zhǔn)備，查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。住院責(zé)任醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做好必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。：，有目的地參加科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，從而提高醫(yī)院管理水平。一般情況下，業(yè)務(wù)院長必須參加。 、主任、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、危重病員的診斷，治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出轉(zhuǎn)院問題。，要求重點(diǎn)巡視危重，疑難待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出檢查或治療的意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并次晨特殊檢查的醫(yī)囑。 實(shí)行主任、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)制：本科所有成員，查房一般在8：30交班完后立即進(jìn)行。，值班醫(yī)師應(yīng)立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時(shí)查看患者，主治醫(yī)師在24內(nèi)查看患者并提出指導(dǎo)性意見。、疑難等特殊病例經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出，科主任安排臨時(shí)查房。，實(shí)行早晚查房。、