【正文】 CRP。（2）、特殊檢查：CT或MRI以了解顱內(nèi)病變及血流情況。檢測血流變學(xué)、心電圖、胸片、頸動脈超聲。診斷要點 （1）、TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）、起病突然，持續(xù)時間短，通常520分鐘，但癥狀24小時內(nèi)恢復(fù)，一般神經(jīng)功能缺損也恢復(fù)。(新1小時)。2）常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的局灶癥狀可較刻板。（2）、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：可有三偏表現(xiàn)，即偏癱、偏身感覺障礙及偏盲，主側(cè)半球損害常出現(xiàn)失語，有時出現(xiàn)偏癱對側(cè)一過性視覺障礙。上述癥狀在24小時內(nèi)完全消失。（3）、椎基底動脈系統(tǒng)TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)為眩暈、眼震、平衡障礙、共濟失調(diào)、復(fù)視、吞咽困難、構(gòu)音困難、交叉性感覺運動障礙，可有猝倒發(fā)作及短暫性全面遺忘癥。（4）、頭部CT及頭部MRI+DWI無明確病灶。鑒別診斷（1）、良性發(fā)作性位置性眩暈。（2）、暈厥。（3）、美尼爾氏癥。（4）、頸(腰)椎病等鑒別。治療原則 （1）、藥物治療：1）、抗血小板聚集。2）、抗凝治療：不應(yīng)作為常規(guī)治療，對于伴發(fā)心房顫動、風(fēng)濕性二尖瓣病變、二尖瓣關(guān)閉不全、有人工機械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者（感染性心內(nèi)膜炎除外），建議使用華法林口服抗凝治療，必要時可用肝素或低分子肝素等。3）、鈣拮抗劑：尼莫地平、尼卡地平、西比靈等。4）、其他：可應(yīng)用中醫(yī)中藥等。（2）病因治療：積極查找病因，針對可能存在的腦血管病危險因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟疾病等進(jìn)行積極有效的治療。建立健康的生活方式，血壓達(dá)標(biāo)、血脂達(dá)標(biāo)。注意事項（1）、TIA患者隨時可發(fā)生腦梗死，必須引起重視（2）、TIA患者需積極完善相關(guān)檢查并禁止吸煙和過度飲灑，積極治療高血壓、高血脂癥及高血糖癥，合理治療冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病等，盡量降低患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險。參考書籍：（1）神經(jīng)病學(xué)（供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用） 第2版 人民衛(wèi)生出版社；（2）中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病分會（2010）。（六）、社區(qū)獲得性肺炎病史采集 （1）、現(xiàn)病史：上呼吸道感染史，常有受寒、勞累誘因，老年人肺炎或有肺或全身基礎(chǔ)疾病的肺炎起病隱匿、表現(xiàn)不典型，是否有發(fā)熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰表現(xiàn)，痰液性質(zhì)，量，顏色，是否有胸痛，以及是否有頭痛、肌肉酸痛、乏力，或有惡心，嘔吐、腹脹、腹瀉。重癥患者可有嗜睡、意識障礙、驚厥等伴隨癥狀。（2）、既往史：有無免疫力功能障礙或低下相關(guān)疾病和服用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素等藥物史。（3）、個人史：無特殊。（4）、家族史：無特殊。體格檢查 （1）、一般體查：體溫、呼吸頻率、心率、SPO面容、有無發(fā)紺。（2）、專科體查：肺炎鏈球菌性肺炎常有口唇單純皰疹。早期胸部無異常體征或僅濕啰音，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音、呼吸音降低、管狀音和濕性啰音。老年人肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多同時累及雙肺，雙下肺可聞及濕啰音。輔助檢查 （1）、化驗檢查：完善血常規(guī)檢查以及肝腎功能，凝血功能，血沉，CRP，抗生素之前痰培養(yǎng)。病情嚴(yán)重時完善血氣分析檢查。（2）、特殊檢查：入院患者常規(guī)完善胸片檢查，觀察是否有感染病變，雙側(cè)胸腔是否有積液等改變。必要時給予肺部CT檢查。必要時完善PPD等檢查予以結(jié)核相鑒別。診斷要點（1）、新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基礎(chǔ)上癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰。（2）、發(fā)熱。（3）、體檢發(fā)現(xiàn)肺實變體征或出現(xiàn)濕性啰音。（4）、WBC＞109，或＜l09，伴或不伴核左移。（5）、胸片出現(xiàn)片狀，斑片狀影像或問質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；除外了肺結(jié)核、以及肺栓塞、肺水腫、肺部腫瘤、某些非感染性間質(zhì)性肺炎、Wegener肉芽腫、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥等非感染性疾病。以上4任一種情況加上5可診斷為肺炎。若符合社區(qū)獲得性肺炎的定義可診斷。鑒別診斷肺結(jié)核、以及肺栓塞、肺水腫、肺部腫瘤、某些非感染性間質(zhì)性肺炎、Wegener肉芽腫、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥等非感染性疾病。治療原則 （1）、對癥治療：可吸氧、化痰止咳、輸液，有休克者抗休克。（2）、抗菌治療：先經(jīng)驗治療，對可能的病原菌選擇敏感抗生素，2～3天后視病情，必要時改換抗生素，并依病原菌資料選藥。肺炎療程一般7～14天，金葡菌肺炎、軍團菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜延長。注意事項（1）、老年患者注意維持液體和電解質(zhì)平衡，在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下補充液體和電解質(zhì)。（2）、老年患者注意補充營養(yǎng)，對不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予靜脈營養(yǎng)。（3）、注意痰液引流，積極給予排痰治療（如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法）。（4）、老年患者注意識別并處理伴隨疾病（冠心病，糖尿病，高血壓等）及合并癥（休克，彌漫性血管內(nèi)凝血，上消化道出血，胃功能不全等）。參考書籍：（1）內(nèi)科學(xué)（供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用） 第2版（上冊） 人民衛(wèi)生出版社；（七）、慢性阻塞性肺疾病病史采集（1）、現(xiàn)病史 ：詢問患者既往慢性咳嗽，咳痰發(fā)病時間，痰量，性質(zhì)，活動后胸悶，氣促表現(xiàn)，是否是呈氣流受限為特征的不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展的表現(xiàn)，是否有長期抽煙史，既往是否有住院史，肺功能檢查史，是否有環(huán)境致病因素，如職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)接觸史，社會經(jīng)濟狀況，遺傳因素，本次癥狀加重的誘發(fā)因素，時間，加重和緩解的因素，伴隨癥狀等。（2）、既往史：有無免疫力功能障礙或低下的相關(guān)疾病。（3）、個人史：有無吸煙等危險因素。（4）、家族史：無特殊。體格檢查 （1）、一般體查：體溫、呼吸頻率、心率、SPO面容、有無發(fā)紺。（2）、?？企w查：1） 觀察患者病情嚴(yán)重程度，是否有三凹征，嚴(yán)重時可呈前傾坐位，頸靜脈充盈或怒張。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴(yán)重時可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬；雙側(cè)語顫減弱；肺叩診可呈過清音；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長，有時可聞干性啰音和（或）濕性啰音。2）心臟：可見劍突下心尖搏動；心臟濁音界縮?。恍囊暨b遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動脈高壓和肺心病時P2＞A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。3）腹部：肝界下移，右心功能不全時肝頸反流征陽性，出現(xiàn)腹水移動性濁音陽性。4）其他：長期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。輔助檢查 （1）、化驗檢查：完善血常規(guī)檢查以及肝腎功能，凝血功能，血沉，CRP，抗生素之前痰培養(yǎng)。完善血氣分析檢查。（2）、特殊檢查：常規(guī)完善胸片檢查，觀察是否有感染病變，肺動脈圓錐是否突出，雙側(cè)胸腔是否有積液等改變。使用支氣管擴張劑之前完善肺功能檢查。必要時給予下肢靜脈超聲，肺部CT檢查。診斷要點根據(jù)吸煙等發(fā)病高發(fā)因素，臨床癥狀，體征及肺功能檢查等綜合分析確定，少數(shù)患者并無咳嗽，咳痰，明顯氣促等表現(xiàn)，僅在肺功能檢查時發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC% 小于70%，在排除其他疾病后，亦可診斷為此病。鑒別診斷（1）、哮喘。（2）、充血性心力衰竭：聽診肺基底部可聞及細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙。（3）、支氣管擴張：有大量膿痰，常伴有細(xì)菌感染，聽診可聞及粗濕啰音，可有杵狀指。X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚。治療原則：抗感染，解痙平喘，止咳化痰，對癥支持治療。（1）、穩(wěn)定期治療1）、教育與管理2）、藥物治療①支氣管舒張劑：β2受體激動劑；抗膽堿藥；甲基黃嘌呤類藥物。②糖皮質(zhì)激素。③其他藥物：祛痰藥；抗氧化劑；疫苗。3）、非藥物治療①氧療；②康復(fù)治療。（2）、急性期治療：1)、確定COPD急性加重的原因2)、COPD急性加重嚴(yán)重程度的評估①根據(jù)癥狀、血氣分析、X線胸片評估病情的嚴(yán)重程度。②控制性氧療。③抗菌藥物。④支氣管舒張劑。⑤糖皮質(zhì)激素。⑥利尿劑；強心劑；血管擴張劑。⑦抗凝藥物。⑧呼吸興奮劑。⑨機械通氣：無創(chuàng)機械通氣；有創(chuàng)機械通氣。⑩其他住院治療措施。注意事項（1）、注意維持液體和電解質(zhì)平衡，在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下補充液體和電解質(zhì)。（2）、注意識別并處理伴隨疾?。ü谛牟?，糖尿病，高血壓等）及合并癥（休克，彌漫性血管內(nèi)凝血，上消化道出血，胃功能不全等）。（有創(chuàng)機械通氣需入住ICU治療。參考書籍：（1）內(nèi)科學(xué)（供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用） 第2版（上冊） 人民衛(wèi)生出版社；（2）慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013修訂版） 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組。（八）、原發(fā)性高血壓病史采集（1）、現(xiàn)病史：1）年齡、起病特點（與情緒激動、焦慮及體力活動相關(guān)。有無頭暈、頭暈、心悸、后頸部疼痛、后枕部或顳部的搏動感）以及病程。2）、飲食習(xí)慣（是否高鈉高脂飲食）、體重變化。3）、以往的降壓治療方案和治療效果、目前治療情況包括藥物、藥物治療的依從性。4）、有無并發(fā)癥：氣促，腦血管并發(fā)癥，累積眼底、腎臟等病變情況。（2）、既往史：有無高脂血癥、糖尿病、動脈粥樣硬化等等危癥。（3）、個人史：有無吸煙、飲酒、缺乏體力活動等危險因素。（4）、家族史：有無早發(fā)心血管疾病家族史。體格檢查（1）、一般體查：正確測量血壓、體重、觀察面容。（2）、特殊檢查：心臟體查有無心臟擴大、心臟雜音，以及抬舉性的心尖搏動。有無下肢水腫。輔助檢查 （1）、化驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血糖、血脂。（2）、特殊檢查：胸片、心電圖、心臟彩超，必要時眼底檢查。診斷要點（1）、18歲以上成年人高血壓：在未服用抗高血壓藥物的情況下收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。既往有高血壓病史，目前正在服用抗高血壓藥物，及時血壓低于140/90mmHg，仍診斷為高血壓。高血壓依據(jù)血壓水平分類。（2）、診斷性評估：1）有無心血管危險因素；2）有無靶器官損害；3）有無高血壓引起的其他疾病。（3）、高血壓的危險分層：分為：低危、中危、高危、很高危。鑒別診斷（1）、慢性腎臟疾病。（2）、嗜鉻細(xì)胞瘤。（3）、原發(fā)性醛固酮增多癥。治療原則（1）、降壓的目標(biāo)水平。高血壓患者降壓的目標(biāo)為140/90mmHg。老年患者降壓目標(biāo)為≤150/90mmHg。（2）、非藥物治療：戒煙；戒酒或限制飲酒；減輕和控制體重；低鹽飲食；增加體力活動；減輕精神壓力、保持心理平衡。（3）、降壓藥物：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI和ARB。注意事項（1）、注意高齡患者降壓目標(biāo)可以是≤160/90mmHG。（2）、老年患者使用利尿劑降壓注意電解質(zhì)平衡。（3）、老年人、病程長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓必須和緩，以23個月內(nèi)達(dá)標(biāo)為宜。（4）、血壓并非降得越低越好，舒張壓低于40mmHg會使冠心病、心肌梗死發(fā)生率增加。中老年人收縮壓低于120mmHG心肌梗死也會顯著增加。參考書籍：（1）內(nèi)科學(xué)（供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用） 第2版（上冊） 人民衛(wèi)生出版社；（2）中國高血壓防治指南（2010修訂版）中國高血壓防治指南修訂委員會。（九）、慢性心力衰竭病史采集（1）、現(xiàn)病史： 1）、有無誘因：感染、心律失常、肺栓塞、勞力過度、妊娠與分娩、貧血與出血等；2）、癥狀：①左心衰竭的表現(xiàn)：呼吸困難；咳嗽、咳痰和咯血；體力下降、乏力或虛弱；夜尿增多等。②右心衰竭的表現(xiàn)：消化系統(tǒng)癥狀；泌尿系統(tǒng)癥狀；呼吸困難；3）、以往的治療方案和治療效果、目前治療情況。（2）、既往史：有無高血壓、冠心病、先心病或心臟瓣膜病、COPD等病史。（3）、個人史：有無吸煙、飲酒等不良嗜好。（4）、家族史：有無類似心血管疾病家族史。體格檢查（1）、一般體查：血壓、心率、血氧飽和度。（2）、專科體查：1）、左心衰竭：肺部體征：肺部濕羅音。心臟體征：心尖搏動點左下移位，提示左心室擴大。心率加快、舒張早期奔馬律、交替脈。2）、右心衰竭：可出現(xiàn)體循環(huán)淤血的體征：肝頸靜脈反流征；肝大和壓痛；水腫；胸水和腹水；心臟體征：心率加快，胸骨下部左緣或劍突下可見明顯搏動；右室舒張早期奔馬律、收縮期雜音。3）、全心衰竭：同時具有左右心衰的體征。輔助檢查（1）、化驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腦鈉肽。（2）、特殊檢查：X線檢查、超聲心動圖檢查、心電圖檢查。診斷要點（1）、心衰的典型癥狀：休息活動時呼吸困難、勞累、踝部水腫；（2）、心衰的典型體征：心動過速、呼吸急促、肺部啰音、頸靜脈充盈、周圍性水腫、肝大；（3）、特殊檢查發(fā)現(xiàn)：心臟擴大、超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心功能異常、腦鈉肽升高。（4）、心功能的評估。鑒別診斷（1）、左心衰的鑒別診斷：與肺部疾病鑒別：COPD、支氣管哮喘。（2）、右心衰的鑒別診斷：急性心包炎、慢性縮窄性心包炎、腎源性水腫、門脈性肝硬化引起的水腫相鑒別。治療原則（1）、病因治療：基本本因治療、去除心衰誘因。（2）、一般治療1）、監(jiān)測體重2）、調(diào)整生活方式:①、限鈉。②、限水。③、營養(yǎng)和飲食。④、休息和適度運動。⑤氧氣治療。 3)、心理和精神治療。4)、藥物治療：心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑。為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個聯(lián)用的藥物。包括：正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用、抗凝和抗血小板藥物、血管擴張劑。注意事項（1）、老年患者注意心衰伴隨疾病的治療：如 伴有腎功能不全是需慎用ACEI。（2）、老年患者使用利尿藥物注意電解質(zhì)平衡。（3）、使用洋地黃藥物注意血藥濃度，避免洋地黃中毒。參考書籍：（1）內(nèi)科學(xué)（供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用） 第2版（上冊） 人民衛(wèi)生出版社；（2）中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）（十）、不穩(wěn)定型心絞痛