【導(dǎo)讀】體組織實(shí)施醫(yī)療工作，實(shí)施醫(yī)療業(yè)務(wù)管理。醫(yī)療行為，采取有效措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。塞漏洞，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定本制度。分析醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)事故產(chǎn)生的主要原因，確定。理委員會(huì)審查或由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)提出，報(bào)常務(wù)副院長(zhǎng)同意后安排。事故爭(zhēng)議作出判斷。的經(jīng)濟(jì)損失；涉嫌犯罪的移交國(guó)家司法機(jī)關(guān)處理。發(fā)生被投訴的科室須立即書(shū)面報(bào)告糾紛的原因及處理程。病員家屬請(qǐng)離科室，到院部協(xié)商解決。

　　

【正文】 室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血。 輸血科工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后將標(biāo)本收下備血。 凡輸血科所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在 4℃ 冰箱內(nèi)，并定時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化，作好登記。 輸 血科工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封，查對(duì)無(wú)誤，方可發(fā)出。 輸血科人員送血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液送交輸血科。 輸血前由科室兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)損、滲漏、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤后，方可輸血。 如果輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，血袋封存后交輸血科低溫保存，以備 檢驗(yàn)，臨床主管醫(yī)師需向輸血科說(shuō)明情況，并與 46 血站一并查明原因。 1輸血科工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量、庫(kù)存血量帳目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)科批準(zhǔn)，不得私自銷(xiāo)毀。 （二十九）臨床輸血審批制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。 凡患者血紅蛋白低于 100g/L和血球壓積低于 30%屬輸血適應(yīng)癥?；颊卟∏樾枰委煏r(shí)，經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)用血制度履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師簽字后報(bào)輸血科。 臨床輸血一次用血、備血量超過(guò) 2020 毫升要履行審批手續(xù)，由科室主任簽字后 報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。（急診用血例外） 為了更好地開(kāi)展成分輸血，我院輸血委員會(huì)作出規(guī)定：凡輸注全血一律要經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)用血制度履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血例外）。未按規(guī)定辦理審批手續(xù)的輸血科不得發(fā)血。 急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照第三條規(guī)定補(bǔ)辦審批手續(xù)。 臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。正確運(yùn)用臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。 （三十）成分輸血管理制度 為了科學(xué)合理地用血，滿足臨床救治需要，提倡成分輸血，全院特定出成分輸血管理辦法。 47 成分輸血的優(yōu)點(diǎn)之一就是減少輸血傳播病毒的危險(xiǎn)。因此必須大力提倡推廣成分輸血，通過(guò)成分輸血減少輸血傳播病毒的危險(xiǎn)，提高輸血安全性。 成分輸血有提高療效、減少全血輸注的副作用和合理節(jié)約使用血液資源的優(yōu)越性，一個(gè)醫(yī)院成分輸血率的高低是醫(yī)院醫(yī)療水平的體現(xiàn)。 輸血科要認(rèn)真做好血液成分入、出庫(kù)登記記錄。核對(duì)出庫(kù)登記及有關(guān)資料的保存。 按不同血型將血液成分分別貯存在專(zhuān)用貯血冰箱不同層內(nèi)，作好明顯標(biāo)識(shí)。按血液成分保存時(shí)間不同作相關(guān)規(guī)定。紅細(xì)胞懸液（保存期 35 天）、普通冰凍血槳（保存期四年）、新鮮 冰凍血槳（保存期一年）。血槳化槳后兩小時(shí)內(nèi)必須輸注。以上兩種成分不需要預(yù)約，24 小時(shí)保證供應(yīng)。 血小板、洗滌紅細(xì)胞、濃縮紅細(xì)胞需要預(yù)約。洗滌和濃縮紅細(xì)胞送到后 24 小時(shí)內(nèi)輸注。血小板在輸注前兩天預(yù)約，送到后六小時(shí)內(nèi)輸注，有條件時(shí)放 PC振蕩器保存，沒(méi)有條件時(shí)放室溫，但要求間隔一會(huì)就人為的振蕩一下，以免凝集，降低效果。 成分輸血臨床意義和適應(yīng)癥，祥見(jiàn)《血液管理工作法律法規(guī)中－成分輸血指南》匯編一書(shū)。 （三十一）病員入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 門(mén)診、急診就診病員，符合住院條件的，在保證病員安全的 48 情況下，由首診（經(jīng)治）醫(yī)生開(kāi)具入院證，請(qǐng)病員（家屬）辦理入院手續(xù)，持入院證到相關(guān)科室住院。急診急救病員或突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)應(yīng)以現(xiàn)場(chǎng)搶救為主，搬運(yùn)過(guò)程中可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的病員必須現(xiàn)場(chǎng)救治。 經(jīng)入院治療好轉(zhuǎn)或治愈后，可給予辦理出院手續(xù)；如患方要求自動(dòng)出院，醫(yī)生應(yīng)講明出院后可能發(fā)生的病情變化，醫(yī)生應(yīng)在病歷上逐條寫(xiě)明，并請(qǐng)患方簽字，方可辦理出院手續(xù)。 住院過(guò)程中，如需會(huì)診，應(yīng)按照《會(huì)診制度》請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診，會(huì)診后如認(rèn)為有轉(zhuǎn)科必要，完成會(huì)診手續(xù)后，可轉(zhuǎn)入相關(guān)科室繼續(xù)治療。 如我院條件受限， 或患方要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后（醫(yī)保、新農(nóng)合病人），醫(yī)院可安排車(chē)輛及隨同醫(yī)務(wù)人員，帶上相關(guān)資料，護(hù)送病員轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。如病員情況不宜搬動(dòng)，應(yīng)向患方講明情況本院治療，如患方仍要求轉(zhuǎn)院，我院應(yīng)與患方簽訂協(xié)議，并在病歷中注明，請(qǐng)患方簽字后派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)院。 疑難、危重病員經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后仍難以明確診斷，治療效果差，有延誤病員診治可能的，可請(qǐng)上級(jí)專(zhuān)家會(huì)診診治，請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診，須由科主任提出，在征得病員或其親屬同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。 （三十二）術(shù)前討論制度 凡重大、疑難、致殘、重要器官切除及新開(kāi)展 的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備。 49 術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士必須參加，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。 討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷 (包括一切檢查資料 )提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。 討論內(nèi)容：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)；病員思想情況與要求等；檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備 工作完成情況。 討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，全面分析，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。 對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 2－ 3 天邀請(qǐng)麻醉科及相關(guān)科室人員會(huì)診，并做好術(shù)前討論的各項(xiàng)準(zhǔn)備。 術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病歷。 （三十三）查對(duì)制度 醫(yī)務(wù)人員在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品 名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、 50 標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，應(yīng)禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。 檢查科室查對(duì)制度 ?采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。 ?收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 ?檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo) 本是否相符。 ?檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。 ?發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。 病理科查對(duì)制度 ?收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 ?制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。 ?發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。 放射科查對(duì)制度 ?檢查時(shí)．查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位及目的。 51 ?發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。 理療科及針灸室查對(duì)制度 ?各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、 住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間。 ?低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 ?高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異物。 ?針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。 特檢科室查對(duì)制度 ?檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。 ?診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ?發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、住別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。 （三十四）病員病情介紹制度 接診醫(yī)師在接收病員入院時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)病史及查體后 將初步診斷、應(yīng)完成相應(yīng)的輔助檢查后向病員或家屬介紹。急診病員入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在病員入院后 2 小時(shí)內(nèi)與病員或病員家屬進(jìn)行正式介紹。 52 介紹內(nèi)容包括病員的初步診斷、主要檢查項(xiàng)目、主要治療方案（包括手術(shù)方式）、貴重藥品使用、醫(yī)療費(fèi)用、病員的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽(tīng)取病員或家屬的意見(jiàn)和建議，回答病員或家屬提出的問(wèn)題，讓病員或家屬做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。 介紹病情時(shí)應(yīng)客觀、具體， 不可夸大、縮小或隱瞞。 對(duì)手術(shù)病員，應(yīng)告知術(shù)前診斷、診斷的依據(jù)、是否為手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、手術(shù)人員以及手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥等情況，并明確告之手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中病情變化的預(yù)防措施。 （三十五）手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)管理制度 醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥前，應(yīng)履行告知義務(wù)，與病員簽署知情同意書(shū)。 知情同意書(shū)分為手術(shù)類(lèi)知情同意書(shū)，特殊檢查、治療類(lèi)知情同意書(shū)、貴重藥物、檢查知情同意書(shū)及其它類(lèi)知情同意書(shū)。 全院使用統(tǒng)一格式的知情同意書(shū)。知情同意書(shū)應(yīng)包括病 員的基本情況，疾病診斷，采取的手術(shù)、檢查、治療方式，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，同意、不同意的選擇，醫(yī)患雙方簽名等。 在簽署知情同意書(shū)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要在不損害病員利益和不影響治療效果的前提下，將病員的病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等全面、通俗、準(zhǔn)確、真實(shí)地告知病員，及時(shí)解答其詢問(wèn)，讓病員知情、理解、同意，主動(dòng)配合、參與診療活動(dòng)。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向病員 53 說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知病員家屬。 知情同意書(shū)原則上由病員本人簽字；當(dāng)病員不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；病員因病 無(wú)法簽字時(shí)，由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救病員，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)院院長(zhǎng)或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保管好經(jīng)病員或家屬簽署的知情同意書(shū)，作為病歷或相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的依據(jù)。 各專(zhuān)業(yè)科室根據(jù)診療工作需要提出本專(zhuān)業(yè)知情同意書(shū)的初步設(shè)計(jì)，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、法律顧問(wèn)審查后實(shí)施。 （三十六）醫(yī)患溝通制度 為了增進(jìn)醫(yī)患之間的理解，融洽醫(yī)患關(guān)系，提高服務(wù)水平和病人的滿意度，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，建立和諧新型的醫(yī)患關(guān)系，制定本制度 患 者在門(mén)診就診時(shí)的醫(yī)患溝通 醫(yī)師在接診患者時(shí)，對(duì)疾病作出初步診斷，其間門(mén)診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，將患者的病情、醫(yī)療措施告知患者及家屬，及時(shí)解答其咨詢，征求患者及家屬的意見(jiàn)，必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門(mén)診病歷上，并請(qǐng)患者或家屬簽字。 患者在住院期間的醫(yī)患溝通 ?患者住院期間醫(yī)患溝通的主要內(nèi)容 54 ① 既往史、現(xiàn)病史；體格檢查；輔助檢查；初步診斷、確定診斷；診斷依據(jù)；鑒別診斷。 ② 主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后。 ③ 擬行治療方案選擇的溝通，可提供 2 種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以 供選擇。 ④ 某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等。 ⑤ 聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)和建議，回答患者或家屬提出的問(wèn)題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。 ⑥ 根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。 ?患者住院期間溝通主要形式 ① 患者住院期間的經(jīng)常性溝通。 患者在住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士應(yīng)及時(shí)就患者疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán) 重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。 ② 醫(yī)患首次溝通。 平診患者，醫(yī)師應(yīng)于患者入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成與患者或家屬的溝通；急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì) 55 疾病作出診斷，在患者入院后 2 小時(shí) 56 ⑨ 出院訪視溝通 對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話回訪或登門(mén)拜訪的方式進(jìn)行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。 ?在患者住院期間，遇下列情況必須及時(shí)與患者或患者家屬溝通： ① 病情發(fā)生負(fù) 向變化； ② 需做特殊檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前； ③ 變更治療方案前； ④ 貴重藥品使用前或使用醫(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目或藥品。 ⑤ 發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)； ⑥ 急、危、重癥患者疾病的轉(zhuǎn)歸； ⑦ 各種手術(shù)前； ⑧ 術(shù)中改變術(shù)方式； ⑨ 實(shí)施麻醉前； ⑩ 輸血或使用血液制品前； 醫(yī)務(wù)人員在與患者及家屬溝通交流時(shí)，應(yīng)注重溝通交流的方式、技巧，以不斷提高溝通效果。 ?分層次的進(jìn)行溝通。 ① 普通疾病患者，由責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬進(jìn)行溝通交流。 ② 疑難、危重患者，由患者的主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師、科室主任和責(zé)任護(hù)士共同與 患者或家屬進(jìn)行正式溝通。 ③ 治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科 57 主任 /主管醫(yī)師共同與患者或家屬溝通，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)療行政人員組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見(jiàn)證，簽定醫(yī)療協(xié)議書(shū)。 ④ 診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)生與醫(yī)生之間，醫(yī)生與護(hù)士之間，護(hù)士與護(hù)士要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬