【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 正常，心電圖無(wú)病理性Q波及ST段改變，冠脈造影冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常，盡管有心絞痛發(fā)生，但可排除心肌梗死。（2）X線及心電圖提示有左室增大表現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣鈣化，查體發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期噴射樣雜音，可初步診斷為狹窄。（3）超聲心動(dòng)圖是判斷心臟瓣膜病的客觀指標(biāo)，可明確是否存在心臟瓣膜病。該患者為老年男性，應(yīng)將老年性鈣化性瓣膜病放在病因的首位考慮，但是超聲心動(dòng)圖檢查提示二葉式主動(dòng)脈瓣，提示病因?yàn)橄忍煨灾鲃?dòng)脈瓣膜病變。（4）導(dǎo)管檢查主要提供精確的跨瓣壓差，能準(zhǔn)確判斷瓣膜狹窄程度，對(duì)制定治療決策非常重要。診斷與鑒別診斷1．診斷： 先天性瓣膜病 主動(dòng)脈瓣重度狹窄 左房左室增大 竇性心律 心功能III級(jí)2．診斷依據(jù)：(1)勞力性暈厥、心前區(qū)疼痛及呼吸困難，稱(chēng)為主動(dòng)脈瓣狹窄“三聯(lián)征”。輕體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短，提示心功能不全。(2)體格檢查：脈壓差小，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及粗糙的噴射樣收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減低。(3)心電圖及X線片均提示左室肥厚。(4)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣呈二葉式，開(kāi)口僅有6mm，多普勒檢查主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差約97mmHg。(5)心導(dǎo)管檢查提示主動(dòng)脈瓣跨瓣壓為90mmHg，提示主動(dòng)脈瓣重度狹窄。3．鑒別診斷：(1)冠心病：患者有勞力性暈厥、心前區(qū)疼痛，應(yīng)與急性心肌梗死和心絞痛鑒別?；颊邥炟始靶那皡^(qū)疼痛發(fā)作時(shí)無(wú)心律失常、心電圖無(wú)ST段動(dòng)態(tài)改變和病理性Q波、心肌酶譜正常、超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯狹窄，可排除冠心病。(2)梗阻性肥厚型心肌?。褐饕憩F(xiàn)為胸骨左緣第4肋間可聞及收縮期雜音，呈非噴射狀，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音正常。超聲心動(dòng)圖提示左室壁不對(duì)稱(chēng)性肥厚，室間隔明顯增厚，與左心室后壁之比≥，收縮期室間隔前移，左室流出道變窄，可伴有二尖瓣前葉向前移位而引起二尖瓣反流。(3)心律失常：盡管?chē)?yán)重心律失常(室速、室顫、III0房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)病態(tài)綜合征)可導(dǎo)致暈厥，但查體時(shí)除有心率過(guò)快或過(guò)慢或心律不齊外，往往無(wú)器質(zhì)性心臟雜音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超聲心動(dòng)圖無(wú)心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。(4)TIA：患者常有高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化病史，短暫暈厥時(shí)可伴有頭昏、惡心、嘔吐，無(wú)心絞痛及心臟器質(zhì)性雜音等體征，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，超聲心動(dòng)圖提示瓣膜無(wú)病變。治療治療原則：1．避免體力活動(dòng)，防治感染性心內(nèi)膜炎。2．糾正心衰時(shí)慎用擴(kuò)動(dòng)脈劑(如硝普鈉、酚妥拉明等)及洋地黃制劑。3．凡出現(xiàn)臨床癥狀者應(yīng)及早考慮手術(shù)治療。病例六 急性心臟壓塞病史1．病史摘要： 張，男性，28歲。主訴：胸痛、呼吸困難2月，加重1天?；颊?月前無(wú)明顯原因自感胸痛，呼吸困難，尤以活動(dòng)后明顯，伴午后低熱、℃，盜汗，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，有聲音嘶啞，無(wú)咳嗽、咳痰及咯血，未到醫(yī)院診治。l天前患者呼吸困難突然加重、呈端坐位，煩躁不安。起病后時(shí)患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。2．病史分析：(1)病史特點(diǎn)：①青年男性；緩慢起病，病程較長(zhǎng)。②主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難，呈進(jìn)行性加重；有聲音嘶啞，伴午后低熱、盜汗。(2)病史分析中呼吸困難應(yīng)考慮的問(wèn)題：①肺源性呼吸困難：由于呼吸器官病變所致，分為a．吸氣性呼吸困難：由于上呼吸道狹窄所致，常見(jiàn)于喉水腫、喉異物、急性咽后壁膿腫、咽白喉及喉癌等；b．呼氣性呼吸困難：由于肺組織病變?nèi)鐝椥詼p弱、小支氣管痙攣或狹窄所致，常見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等；c．混合性呼吸困難：由于肺呼吸面積減少所致，常見(jiàn)于重癥肺部感染，大量胸腔積液、氣胸，廣泛肺實(shí)質(zhì)性病變等。②心源性呼吸困難：是左心功能不全的主要癥狀之一。③中毒性呼吸困難：各種原因的內(nèi)因性或外因性中毒所致。呼吸困難伴有高熱，須注意急性肺部感染、胸膜炎、化膿性縱隔炎、急性心包炎等；呼吸困難伴有胸痛，常見(jiàn)于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。體格檢查1．結(jié)果： T ℃，P126次／分，R 32次／分，Bp 80／50mmHg?；颊咭话闱闆r較差，發(fā)育正常，端坐位，意識(shí)模糊；皮膚黏膜未見(jiàn)黃染；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；口唇輕度發(fā)紺；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；左下肺呼吸動(dòng)度減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫略增強(qiáng)、左肩胛下區(qū)叩診呈濁音，可聞及異常支氣管呼吸音，右肺呼吸動(dòng)度正常、觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱、叩診呈清音、呼吸音正常，雙肺未聞及干濕啰音；心尖搏動(dòng)未見(jiàn)，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，改變體位(由坐位變?yōu)榕P位)時(shí)，第3肋間的心濁音界增寬，聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)，心率120次／分，律齊，胸骨左緣第4肋間可聞心包叩擊音，無(wú)雜音，未聞心包摩擦音，周?chē)苷麝幮?，奇脈；腹軟，肝劍突下6cm，右肋緣下2cm、質(zhì)韌、無(wú)觸痛和叩痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性；雙下肢浮腫。2．體檢分析： 查體特點(diǎn)：①心音減弱，心率增快。②心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，由坐位轉(zhuǎn)變?yōu)榕P位時(shí)，第3肋間的心濁音界增寬。③心前區(qū)聞及心包叩擊音。④Ewart征：左肩胛角下出現(xiàn)濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，聞及支氣管呼吸音。⑤靜脈淤血征象：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝大，雙下肢浮腫。⑥奇脈征。⑦動(dòng)脈系統(tǒng)血壓降低（80／50mmHg）。輔助檢查1．結(jié)果：(1)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，120次／分，QRS波低電壓，P、QRS、T波出現(xiàn)電交替，除aVR導(dǎo)聯(lián)外，各導(dǎo)聯(lián)ST段呈普遍的弓背向下抬高。 (2)實(shí)驗(yàn)室檢查：109／L，N ，L ，紅細(xì)胞沉降率80mm／h；結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)；心肌酶正常。(3)胸部X線：心影呈三角燒瓶狀，并隨體位改變而移動(dòng)，雙肺野清晰；胸透顯示心臟搏動(dòng)減弱。 (4)超聲心動(dòng)圖檢查：心包間隙出現(xiàn)無(wú)回聲液性暗區(qū)，液性暗區(qū)寬度2cm。2．輔助檢查分析：（1）患者心肌酶正常；心電圖除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、無(wú)STT的動(dòng)態(tài)變化，不支持急性心肌梗死的診斷。（2）X線顯示雙肺野清晰，無(wú)陰影，可除外呼吸系統(tǒng)疾病所致的肺源性呼吸困難；心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動(dòng)，提示大量心包積液。（3）超聲心動(dòng)圖顯示心區(qū)間隙出現(xiàn)無(wú)回聲液性暗區(qū)，且寬度2cm，提示大量心包積液，有確診價(jià)值。（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，結(jié)合病史有午后低熱、盜汗，提示心包積液最可能的病是結(jié)核。診斷與鑒別診斷1．診斷： (1) 結(jié)核性心包炎 (2) 急性心臟壓塞2．診斷依據(jù)：(1)患者的主要癥狀是呼吸困難，呈進(jìn)行性加重。(2)青年男性，起病時(shí)有胸痛，午后低熱、盜汗。(3)心臟體征：心音低，心率增快，心界向雙側(cè)擴(kuò)大、且隨體位改變，聞及心包叩擊音，奇脈征。(4)心臟外體征：Ewart征，靜脈系統(tǒng)淤血的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝大和雙下肢浮腫，血壓降低。(5) X線檢查：心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動(dòng)。(6)超聲心動(dòng)圖：心包間隙出現(xiàn)無(wú)回聲液性暗區(qū)，寬度2cm。(7)血沉快，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。3．鑒別診斷： (1)心源性呼吸困難：特點(diǎn)為①即往有心臟病史。②表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。③雙肺底可聞及濕啰音。④X線檢查發(fā)現(xiàn)心外形擴(kuò)大，肺淤血的征象。⑤靜脈壓正?；蛏?。(2)大量胸腔積液：呼吸困難的嚴(yán)重程度取決于積液產(chǎn)生的速度及積液量，急速而大量積液時(shí)呼吸困難較明顯，X線胸片和胸部B超檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，而超聲心動(dòng)圖無(wú)心包積液的征象。(3) 急性肺水腫：特點(diǎn)患者突然出現(xiàn)胸悶、咳嗽、明顯呼吸困難、發(fā)紺和咯大量淺紅色泡沫樣痰，并有煩躁不安、大汗、四肢濕冷等癥狀。體格檢查：可有心臟擴(kuò)大，心率增快和奔馬律；雙肺出現(xiàn)彌漫性濕啰音及哮鳴音；胸部X線檢查提示心影擴(kuò)大，肺淤血。治療1．治療原則：解除心臟壓塞、恢復(fù)有效血流循環(huán)；明確病因，治療原發(fā)??；對(duì)癥治療。2．治療方案：（1)緊急心包穿刺放液或切開(kāi)引流。 (2)治療原發(fā)病(3)對(duì)癥治療：擴(kuò)容、擴(kuò)血管、改善呼吸困難、控制感染等。病例七 慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭病史1．病史摘要： 夏，男，78歲。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。患者近50年來(lái)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時(shí)痰中帶血絲，曾診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)“青霉素”及止咳藥物后可緩解，但每遇天氣變涼或冬春季節(jié)常反復(fù)發(fā)作。近10年來(lái)在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上出現(xiàn)活動(dòng)后（如爬樓梯、快步走等）感心悸、氣促，休息后可緩解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黃色膿痰、量不多，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后給予“頭孢哌酮、洛美沙星，氨茶堿”等藥物治療后，病情改善不明顯，走平路亦感氣短，夜間不能平臥，尿量減少，有低熱、體溫波動(dòng)在“℃~℃”，無(wú)盜汗、胸痛及咯血，以”慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往體健，有55年吸煙史，每日20~30支，于1995年戒煙；無(wú)飲酒嗜好。2．病史分析：(1)病史采集應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)咳嗽性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間，有無(wú)咳痰、痰量、痰液顏色、氣味和性狀，有無(wú)呼吸困難、心悸、浮腫等，以及上述癥狀的演變過(guò)程。通過(guò)對(duì)病史的仔細(xì)詢問(wèn)，大致可以確定為慢性支氣管炎并肺氣腫導(dǎo)致的肺心病，但仍需要與冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心病等心臟病鑒別。(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。(3)病史特點(diǎn)：①老年男性，有吸煙史，受涼后或天氣變化時(shí)發(fā)病。②反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁。③在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上，漸起活動(dòng)后心悸、氣促，近10天上述癥狀再發(fā)加重。體格檢查1．結(jié)果： T ℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa02 87％(吸氧)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏膜無(wú)黃染，口唇發(fā)紺；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音，兩肺呼吸音減弱、肺底可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音；心前區(qū)無(wú)隆起，劍下見(jiàn)心臟搏動(dòng)，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠(yuǎn)，心率120次／分，律齊，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及III級(jí)收縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下3cm、劍突下5cm、質(zhì)中、邊緣鈍、輕觸痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；雙下肢明顯凹陷性水腫。2．體檢分析：(1)查體特點(diǎn)：①心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，血氧飽和度下降和口唇發(fā)紺。②肺氣腫征（+），兩肺可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音提示慢性支氣管炎急性發(fā)作。③右心室肥大和右心衰竭表現(xiàn)：頸靜脈怒張，劍突下見(jiàn)心臟搏動(dòng)，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級(jí)收縮期雜音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢明顯凹陷性水腫。(2)該患者陽(yáng)性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大、右心衰竭的表現(xiàn)，提示肺心病并呼吸衰竭可能。輔助檢查1．結(jié)果：(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb ／L，RBC 3．41012／L，109／L、N 、L ；痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性；肝功能：總蛋白(TP)／L，白蛋白(ALB)／L；腎功能和電解質(zhì)正常；血?dú)夥治觯簆H ，PaO2 ，PaCO2 ，提示Ⅱ型呼吸衰竭。(2)肺功能檢查：一秒量占預(yù)計(jì)值％(FEV1％) 27％，一秒量(FE V1／FVC％) 34％，一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值％(DLCO％) 46％，氣道阻力占預(yù)計(jì)值％(Raw％) 267％，提示重度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能中度受損，氣道阻力增高。 (3)胸部X線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺門(mén)血管增粗，以右下肺動(dòng)脈干為甚，肺動(dòng)脈段明顯突出，心尖圓隆，提示右室增大。(4)心電圖檢查：Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，PVl電壓達(dá)3mm，aVR呈qR型；VlR／S1，VV 6導(dǎo)聯(lián)S波較深，R／S幾乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏，肺性P波。(5)超聲心動(dòng)圖檢查；右心室內(nèi)徑24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／，右心室流出道／。 2．輔助檢查分析： 該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高提示有細(xì)菌感染；血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ?；肺功能檢查有重度阻塞性通氣功能障礙；胸部X線片、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可以明確肺心病診斷。診斷與鑒別診斷1．診斷： (1)COPD (III級(jí)) 急性發(fā)作期(2)慢性肺源性心臟病急性加重期 右心擴(kuò)大 心功能III級(jí)并Ⅱ型呼吸衰竭2．診斷依據(jù)：(1)老年男性，反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。曾診斷為“慢性支氣管炎”，有55年吸煙史。(2)體檢有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、口唇發(fā)紺和血氧飽和度下降，頸靜脈怒張，肺氣腫征（+），兩肺聞及細(xì)濕啰音；P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級(jí)收縮期雜音：肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性和雙下肢浮腫。(3)血?dú)夥治鍪劲蛐秃粑ソ摺?4)肺功能檢查示重度阻塞性通氣功能障礙，氣道阻力增高。(5)心電圖表現(xiàn)右心房、右心室肥大。(6)胸部X線表現(xiàn)為慢支炎、肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓和右心室增大。(7)超聲心動(dòng)圖符合慢性肺源性心臟病改變。3．鑒別診斷：(1)冠心?。悍涡牟∨c冠心病均多見(jiàn)于老年人，冠心病患者發(fā)生心力衰竭時(shí)，亦可出現(xiàn)心源性呼吸困難，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，與肺心病相似。但冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等病史更有助于鑒別，體格檢查及胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)心界向左下擴(kuò)大，心絞痛發(fā)作時(shí)作心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)缺血型STT改變或急性心肌梗死典型的心電圖改變。肺心病合并冠心病時(shí)鑒別比較困難，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查，并進(jìn)行相關(guān)的心、肺功能檢查加以鑒別。(2)風(fēng)濕性心瓣膜?。郝苑涡牟r(shí)，由于右心室肥大、心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可出現(xiàn)三尖瓣相對(duì)狹窄或相對(duì)性關(guān)閉不全引起的舒張期雜音和（或）收縮期雜音，與風(fēng)濕性心臟病三尖瓣疾患的雜音較難鑒別。但風(fēng)濕性心臟病多見(jiàn)于青少年，有風(fēng)濕活動(dòng)史，胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有助于鑒別。(3）擴(kuò)張性心肌?。簲U(kuò)張性心肌病起病緩慢，有氣促、浮腫、肝腫大等表現(xiàn)，易誤診為肺心病，但以下特點(diǎn)有助于鑒別：多見(jiàn)于中青年，超聲心動(dòng)圖顯示左、右心擴(kuò)大，以左心室為著；血?dú)夥治鰞H有輕度低氧血癥，多無(wú)二氧化碳儲(chǔ)留；胸部X線可有肺淤血的表現(xiàn)，而無(wú)COP