【文章內(nèi)容簡介】 導：RV5+SV1(女),(男)。 (2).心電軸改變：030度只有參考價值；(3).QRS時間延長：，(只有參考價值)；(4).STT改變；(5).V5室壁激動時間(AVT).房室傳導阻滯1. 一度房室傳導阻滯診斷要點：PR延長﹥(老年人PR間期)。2. 二度I型房室傳導阻滯診斷要點：PR間期逐漸延長，有QRS脫漏。3. 二度II型房室傳導阻滯要點：PR間期等長，有QRS脫漏。4. 三度房室傳導阻滯診斷要點：（1） P波與QRS波群無關；（2）房率﹥室率；（3）心室率﹤60次/分。心房顫動診斷要點：1. P波消失，代之以大小﹑形態(tài)﹑間距不規(guī)則的“f”波，頻率為350600次/分。2. 心室率絕對不規(guī)則；平均心室率＜60次/分稱為慢心室率心房顫動,平均心室率＞100次/分稱為快心室率心房顫動。3. QRS波多呈室上型。心房撲動診斷要點：1. P波消失，代之以大小﹑形態(tài)﹑間距一致的“F”波，頻率為250350次/分；2. QRS波多呈室上型；﹑可慢﹑可規(guī)則﹑可不規(guī)則，取決于心房向心室的傳導比例。竇性心律失常1．竇性心動過速診斷要點：（1）.PavR倒置，Pvv6直立。（2）.竇性頻率＞100次/分。2．竇性心動過緩：（1）.PavR倒置Pvv6直立。（2）.竇性頻率＜100次/分。3．竇性心律不齊：（1）PavR倒置，Pvv6直立。（2）PR間距差＞。急性心肌梗死1. 急性心肌梗死的特征性心電圖改變：（1）“缺血型”改變：T波高而直立，T波倒置、倒置的T 波兩支對稱。（2）“損傷型”改變：ST段弓背向上抬高，伴有T波高而直立或正負雙向。（3）“壞死型”改變：相應導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波（時間，振幅 ）1/4R。2. 心肌梗死的定位診斷：心肌梗死的定位診斷是根據(jù)異常Q波﹑ST段和T波改變出現(xiàn)的導聯(lián)決定，其中異常Q波為主要依據(jù)：（1）前間壁心肌梗死：V1﹑V2﹑V3；（2）前壁心肌梗死：V3﹑V4﹑V5.（3）廣泛前壁心肌梗死：V1﹑V2﹑V3﹑V4﹑V5 、V6；（4）側(cè)壁心肌梗死：I﹑aVL﹑V6。（5）下壁心肌梗死：II ﹑III﹑ avF。陣發(fā)性心動過速：（1）三個或三個以上連續(xù)而頻速的QRST波群，頻率為160250次/分；（2）QRS波多呈室上型；（3）RR間期均等。：（1）三個或三個以上迅速而連續(xù)的寬大畸形的QRST波群，T波與主波方向相反，頻率240200次/分。（2）RR間期大致相等，略有不齊。（3）常無P波，若有P波則頻率＜QRS波頻率，但PR不固定，形成房室分離；（4）可見心室奪獲和室性融合波。腹部檢查– 腹部的范圍上起膈,下至骨盆,前面及側(cè)面為腹壁,后面為脊柱– 包括腹壁、腹膜腔、和腹腔臟器等內(nèi)容.– 腹腔臟器與消化泌尿內(nèi)分泌血液心血管個系統(tǒng)軍有關連 – 由于臟器互相交錯重疊,正常臟器部分與異常腫塊容易混淆,因此需仔細檢查及辨別觸診? 觸診是腹部檢查的主要方法,又可為叩診、聽診提示重點.? 有些體征如: 腹膜刺激征、腹部包塊、臟器腫大等 主要靠觸診發(fā)現(xiàn)腹部觸診:淺部觸診法:? 腹壁的緊張度 抵抗感 表淺的壓痛 包塊 搏動 腹壁上的腫物深部觸診法:臟器觸診,深壓,，滑動,浮沉觸診了解腹腔內(nèi)臟器情況,檢查壓痛,反跳痛,和腫物等.觸診的內(nèi)容和項目腹壁緊張度 壓痛及反跳痛 腹部包塊 液波震顫? 肝、脾等腹內(nèi)臟器情況㈠腹部緊張度? 正常人腹壁柔軟或肌衛(wèi)增強（自主性痙攣）? 某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加、減弱或消失:? 表現(xiàn)為按壓腹壁時，阻力較大，有明顯的抵抗感，多為炎性或化學性物質(zhì)刺激腹膜引起的腹肌反射性痙攣所致? 觸診腹部張力增大,但無肌痙攣,亦無壓痛腹部飽滿:腸脹氣或人工氣腹、腹腔內(nèi)大量腹水時，因腹壓增高，腹壁緊張度也可增加，但當病人行腹式深呼吸時，不引起腹痛。 板狀腹(boardlike rigidity)– 急性胃腸穿孔或臟器破裂所致的急性腹膜炎,腹膜刺激而引起腹肌痙攣,腹壁常有明顯緊張,甚至強直如板狀. 揉面感:全腹緊張度增加，觸之猶如揉面團一樣? 結(jié)核性腹膜炎,對腹膜刺激緩漸,且有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連,故形成腹壁揉韌而具抵抗力,不易壓陷,稱揉面感.– 此征亦可見于癌性腹膜炎. 局部腹部緊張:常為該處腹內(nèi)臟器的炎癥侵及鄰近腹膜所致– 上腹或左上腹肌緊張常見于急性胰腺炎– 右上腹肌緊張常見于急性膽囊炎– 右下腹肌緊張常見于急性闌尾炎,但也可見于胃腸穿孔. ? 年老體弱者,腹肌發(fā)育不良,大量腹水或過度肥胖的患者腹膜雖有炎癥,腹壁肌緊張可不明顯,盆腔炎癥也不引起明顯腹壁緊張.– 按壓腹壁時，腹壁松軟無力腹壁緊張度降低? 慢性消耗性疾病? 剛放出大量腹水? 身體瘦弱的老年人或經(jīng)產(chǎn)婦腹壁緊張度消失? 脊髓損傷所致腹肌癱瘓? 重癥肌無力 壓痛及反跳痛– 腹壁病變比較表淺– 腹腔內(nèi)病變:臟器的炎癥,淤血,腫瘤,破裂,扭轉(zhuǎn),以及腹膜受刺激(炎癥,出血) 腹部常見疾病的壓痛點:? .闌尾炎早期壓痛常在上腹部,以后轉(zhuǎn)移至右下腹.? .胰體和胰尾部炎癥和腫瘤,可有左腰部壓痛.? .膽囊的病變常有右腰部壓痛.? .胸部的病變:如下葉肺炎,胸膜炎,心肌梗塞也常在上腹部或肋下部出現(xiàn)壓痛.? .盆腔疾病? 膽囊點壓痛標志膽囊的病變,位于右鎖骨中線與肋緣交界處.? McBurney點壓痛標志闌尾的病變,位于臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處.反跳痛:是腹膜壁層已受炎癥累及的征象? 見于腹內(nèi)臟器病變累及臨近腹膜時,? 原發(fā)性腹膜炎? 當腹內(nèi)臟器炎癥尚未累及壁層腹膜時,可僅有壓痛而無反跳痛.㈢臟器觸診.肝觸診– ⑴單手觸診法 ：適用于腹壁較厚或有腹水的肝大病人– ⑵雙手觸診法– ⑶鉤指觸診法：適用于兒童和腹壁薄軟者觸及肝時,應詳細體察并描述下列內(nèi)容:大小，質(zhì)地，表面狀態(tài)和邊緣，壓痛，博動，干區(qū)摩查擦感，肝震顫肝大小:正常: ? 肋下觸不到? ,腹壁松軟的瘦人,深吸氣時在1cm以內(nèi)觸及. 劍突下3cm以內(nèi),? 瘦高者可達5cm..? 肝下緣超過上述標準，可能是肝腫大，也可能是肝下移。這時可叩出肝上界，如肝上界也相應降低，則為肝下移；如肝上界正?；蛏?，則提示肝腫大。 肝下移.– 肝下移常見于:– 內(nèi)臟下垂– 肺氣腫– 右側(cè)胸腔大量積液肝腫大:– 彌漫性腫大:肝炎,肝淤血,脂肪肝,早期肝硬化, BuddChiari 綜合征,白血病,血吸蟲病,華支睪吸蟲病等.– 局限性腫大：肝膿腫，肝腫瘤，肝囊腫 – 肝腫大而不能觸及的原因 肝縮小:? 急性和亞急性肝壞死,門脈性肝硬化晚期 肝質(zhì)地:分為三級? 質(zhì)軟:正常肝，如觸口唇和舌樣? 質(zhì)韌:急性肝炎及脂肪肝質(zhì)地稍韌，慢性肝炎和肝淤血質(zhì)韌如觸鼻尖? 質(zhì)硬:，如觸前額? 肝囊腫或膿腫有液體時呈囊性肝,大而表淺者可能觸及到波動感.肝表面狀態(tài)及邊緣? ,邊緣的厚薄,是否整齊. 壓痛:? 輕度彌漫性壓痛見于肝炎,肝淤血等.? 局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫.? 叩擊痛見于深部膿腫. 搏動:? 正常肝臟以及因炎癥、腫瘤等原因引起的肝臟腫大并不伴有搏動。如肝臟腫大未壓到主動脈腹部，或右心室未增大到向下推壓肝臟時，也不出現(xiàn)肝臟的搏動。? 搏動分為傳導性搏動和擴張性搏動? 傳導性搏動：一個方向傳導? 擴張性搏動:四面擴散，見于三尖瓣關閉不全? 肝頸靜脈反流征陽性? 肝區(qū)摩擦感：肝周圍炎時，肝表面和臨近的腹膜可因有纖維素性滲出物而變的粗糙，二者相互摩擦所產(chǎn)生的振動可用手觸知。? 肝震顫：當手指壓下時，可感到一種細微的震動感。見于肝包蟲病。.脾觸診:– 右手單手觸診：脾明顯腫大而位置又較表淺– 雙手觸診：脾位置較深 脾腫大的測量:– 第1測量:甲乙線– 第2測量:甲丙線– 第3測量:丁戊線,以+或－表示. 脾腫大分為:– 輕度,深吸氣時,脾緣不超過肋下3cm. – 中度,超過3cm 至臍水平以上.– 高度,超過臍水平線或前正中線,即巨脾. 需與脾鑒別的包塊:? .增大的左腎：無切跡，高度腫大時，也不會越過正中線? .腫大的肝左葉：不引起脾濁音區(qū)的擴大? .胰尾部囊腫：不隨呼吸移動，無銳利邊緣和切跡? .結(jié)腸脾曲腫物硬物 脾腫大的臨床意義: 大小,質(zhì)地,表面情況，壓痛及摩擦感 輕度腫大: 質(zhì)地柔軟急慢性肝炎 傷寒 粟粒性結(jié)核 急性瘧疾 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 敗血癥等. 中度腫大: 質(zhì)地一般較硬肝硬化，瘧疾后遺癥，慢性淋巴細胞性白血病，慢性溶血黃疸，淋巴瘤，系統(tǒng)性紅斑狼瘡 高度腫大:表面光滑者:慢性粒細胞性白血病,黑熱病,慢性瘧疾 骨髓纖維化癥的等.表面不光滑者而有結(jié)節(jié):淋巴肉瘤,惡性組織細胞病等 表面有囊性感:脾囊腫 脾壓痛:脾膿腫,脾梗塞等. 摩擦感:脾周圍炎,脾梗塞.? 脾周圍炎或脾梗塞時，由于脾包膜發(fā)生病變，常有纖維素性滲出，并累及壁層腹膜，故脾臟觸診時，不僅有摩擦感，且有明顯壓痛膽囊觸診:– 單手滑行觸診法– 鉤手觸診法 正常膽囊不能觸及膽囊腫大時，在右肋下腹直肌外緣可觸到一梨形或卵圓形、張力較高的包塊，隨呼吸上下移動膽囊腫大，有囊性感和明顯壓痛：急性膽囊炎膽囊腫大，有囊性感但無壓痛：壺腹周圍癌膽囊腫大，有實體感，見于膽囊結(jié)石或膽囊癌 Murphy征:? 膽囊有炎癥時,膽囊未腫大到肋緣下,可探測膽囊觸痛.– 檢查方法:– 陽性表現(xiàn):在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時 碰到用力按壓的拇指即引起疼痛,此為膽囊觸痛,如因劇烈疼痛而致屏氣,稱Murphy征陽性. Courvoisier征:胰頭癌壓迫膽總管致膽管阻塞黃疸漸進加深膽囊顯著腫大,但無壓痛..腎觸診 要注意其大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)、敏感性、和移動度– 正常人腎臟一般不能觸及，在瘦長的人，有時可以觸及由腎下極；腎臟代償性增大、腎下垂及游走腎常可觸及。– 腎臟下垂明顯并能在腹腔各個方向移動時稱為游走腎– 腎觸診一般用雙手觸診法腎臟腫大腎盂積水或積膿 腎腫瘤 多囊腎腎臟和尿路有炎癥或其他疾病時，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點? 肋脊點和肋腰點是腎臟炎性疾患，如腎盂腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核出現(xiàn)的壓痛點? 上或中輸尿管點出現(xiàn)壓痛，常出現(xiàn)在輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時? 季肋點：第十肋前端? 上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣? 中輸尿管點：兩髂前上棘連線與通過恥骨結(jié)節(jié)所作垂直線的相交點，相當于輸尿管進入骨盆腔之點? 肋腰點：第十二肋骨下緣和腰肌外緣的交角處，又稱肋腰角? 肋脊點：脊柱外緣和第十二肋骨下緣交角處，脊又稱肋脊角膀胱觸診正常膀胱空虛時，不能查到。但當膀胱積尿，充盈長大時，觸診下腹正中部可觸到圓形、具有壓痛的彈性腫物.膀胱觸診一般采用單手滑行觸診法膀胱脹大多見于尿道梗阻、脊髓病所致的尿潴留，也見于昏迷病人、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛病人。.胰觸診在上腹部和左季肋部發(fā)現(xiàn)橫行帶狀壓痛區(qū)和腹肌緊張，并波及左肋脊角者，為急性胰腺炎的表現(xiàn)；同時左腰部皮膚因淤血而發(fā)藍，提示為急性出血胰腺炎。上腹部如觸到硬而無移動的腫物時，如為橫行條索狀，應考慮為慢性胰腺炎；如為塊狀，表面似有結(jié)節(jié)，可能為胰腺癌；在上腹部和左季肋部發(fā)現(xiàn)囊性腫物，如位置固定，表面光滑，無壓痛，多為假性胰腺囊腫；癌發(fā)生在胰頭部，可出現(xiàn)無痛性黃疸（Courvoisier)。㈣腹部包塊:正常腹部可觸及的包塊腹直肌肌腹及腱劃 在腱劃之間有突出的肌段，稍高于腹壁觸之略呈圓形并有一定硬度，因而誤為腫瘤腰椎椎體及骶骨甲 在前正中線的后腹壁前方?？捎|及第3—5腰椎椎體，輪廓清楚，呈骨質(zhì)硬度，第4腰椎椎體相當于臍部位置乙狀結(jié)腸糞塊 乙狀結(jié)腸在左下腹近腹股溝韌帶處均可觸及，呈平滑、稍硬的圓桶狀，如臘腸樣粗，無壓痛，很少蠕動感，向左右兩側(cè)可被動地移動35厘米橫結(jié)腸 上腹部可觸到一個活動的稍向下彎曲的橫條狀物，如臘腸樣粗盲腸 右下腹近腹股溝韌帶處可觸及，其表面光滑、無壓痛、有中度活動性、觸之如圓柱狀，其下部有梨狀擴大的盲端腹部異常包塊:位置 大小 形態(tài) 質(zhì)地 壓痛 搏動 移動度 包塊與腹壁和皮膚的關系常見原因1..實質(zhì)臟器病理性腫大:肝、脾、腎、胰腺、淋巴結(jié)腫大：胃擴張、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、先天性巨結(jié)腸、膀胱尿潴留：結(jié)核性腹膜炎、腸粘連、闌尾周圍膿腫：良性：脂肪瘤、纖維瘤、卵巢囊腫、子宮肌瘤，惡性：胃癌、肝癌、胰腺癌等：包囊蟲病、蛔蟲團引起腸梗阻：腹壁疝、腹股溝疝、腹壁硬纖維瘤腹部各區(qū)常見的包塊：胃癌、胰腺癌、肝左葉腫大：腫大的脾臟及腎臟、橫結(jié)腸脾區(qū)癌腫、胰尾部腫瘤：肝、膽腫大、右腎腫大、結(jié)腸肝區(qū)的腫瘤：粘連性包塊、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤、橫結(jié)腸包塊、蛔蟲團：乙狀結(jié)腸癌腫、血吸蟲病、肉芽腫、左側(cè)卵巢或輸卵管包塊、結(jié)腸內(nèi)糞塊? 右下腹部常見包塊：盲腸、闌尾的炎性病變、膿腫及腫瘤㈤液波震顫– 腹腔內(nèi)有大量游離腹水時，如用手觸擊腹部，可有液波震顫，又稱液波感或波動感? 腹部常見病變的主要癥狀和體征㈥振水音:? 正常人在餐后或飲進多量液體時可有上