【文章內(nèi)容簡介】 宮內(nèi)孕單活胎，，胎盤位于后壁，I級(jí)；PI、RI、AD，BPS5分，提示羊水過多、胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒。診斷和鑒別診斷1．診斷：(1)GlP0宮內(nèi)孕33+2周，LOA(2)妊娠期糖尿病(3)糖尿病酮癥酸中毒(4)胎兒宮內(nèi)窘迫(5)羊水過多2．診斷依據(jù)：孕前無糖尿病史，其母患糖尿?。煌＝?jīng)25周時(shí)血糖升高，未進(jìn)一步診治。孕晚期逐漸出現(xiàn)多飲多食、消瘦、乏力；停經(jīng)33+2周，多飲多食、消瘦、乏力2個(gè)月，頭暈、眼花、惡心、嘔吐1天，體格檢查發(fā)現(xiàn)脫水、低血容量的表現(xiàn)：如脈搏加快、血壓下降、皮膚彈性差；空腹血糖300mg／L，尿酮體150mg／L，陰離子間隙18mmol／L，CO2CP／L，HCO3mmol／L，呼吸深大，提示糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動(dòng)后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內(nèi)孕單活胎，胎盤位于后壁，I級(jí)；PI,、RI0.4AD，BPS5分。3．鑒別診斷：(1)饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導(dǎo)致機(jī)體脂肪分解，產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點(diǎn)：一是既往病史不同，前者無糖尿病史，后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現(xiàn)脫水、酸中毒的臨床表現(xiàn)。(2)糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長，大部分病人妊娠時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)微血管病變，常合并胎兒生長受限，這一點(diǎn)與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變，常導(dǎo)致胎盤循環(huán)障礙，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險(xiǎn)性增高。根據(jù)妊娠前的病史、妊娠經(jīng)過及體格檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷。治療1．治療原則：積極補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。2．治療方案：(1)大量補(bǔ)液，糾正低血容量。(2)小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴。(3)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。(4)孕期監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規(guī)檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評分。(5)孕期治療：嚴(yán)格糖尿病飲食，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測空腹血糖、餐后血糖，根據(jù)不同孕周血糖變化調(diào)整胰島素用量。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經(jīng)40周以前結(jié)束分娩。產(chǎn)后出血（）病史1．病史摘要：吳珊，女，32歲。主訴：產(chǎn)后陰道大量出血20分鐘?；颊咭?qū)m內(nèi)妊娠39周，陰道流液1小時(shí)入院；入院后24小時(shí)因未出現(xiàn)宮縮，故予催生素靜脈滴注，在會(huì)陰側(cè)切術(shù)下順利娩出一男活嬰，體重約4000g，身長53cm，Apgar評分l0分；5分鐘后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，隨后陰道出現(xiàn)大量出血，色鮮紅，伴血塊，持續(xù)性，共計(jì)800ml，立刻給予宮縮劑促進(jìn)子宮收縮，子宮收縮好，宮底平臍，但陰道鮮血仍呈噴流狀。既往史：平素身體健康，否認(rèn)肝炎等傳染病史，否認(rèn)藥物和食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)史。本次妊娠期產(chǎn)前檢查無異常發(fā)現(xiàn)。2．病史分析：(1)關(guān)于產(chǎn)后出血的病史采集，應(yīng)重點(diǎn)詢問分娩時(shí)的具體經(jīng)過，如產(chǎn)程是否順利、第三產(chǎn)程胎盤剝離情況，陰道流血發(fā)生的時(shí)間、量等相關(guān)表現(xiàn)，初步判斷和逐一排除產(chǎn)后出血的主要原因，如子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷或凝血功能障礙。(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重下列幾方面的鑒別：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道出血，顏色鮮紅且伴血塊，子宮收縮良好，可大致排除子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。出血顏色鮮紅，持續(xù)性，胎兒較大，有催產(chǎn)素引產(chǎn)產(chǎn)程，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷的可能。胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，常與胎盤因素相關(guān)。胎盤娩出后的出血多與子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留有關(guān)。持續(xù)性的陰道流血、無血凝塊則要考慮疑血功能障礙；陰道流血不多，但是產(chǎn)婦失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。(3)病史特點(diǎn)：產(chǎn)后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，胎兒娩出后隨即陰道出現(xiàn)大量出血，持續(xù)性，色鮮紅，有血塊形成，共計(jì)800ml。體格檢查1．結(jié)果：T℃，P115次／分，R21次／分，BP95／60mmHg。神志清楚，面色蒼白，輕度貧血貌，皮膚黏膜未見出血點(diǎn)；心肺體檢無異常；腹平軟，宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長約3cm的裂傷、有活動(dòng)性出血，陰道側(cè)切傷口未見明顯延伸。2．體格檢查分析：宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長約3cm裂傷、有活動(dòng)性出血，陰道側(cè)切傷口未見明顯延伸。進(jìn)一步證明該產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因?yàn)檐洰a(chǎn)道損傷。輔助檢查1．結(jié)果：(1)血常規(guī)：RBC1012／L，WBC109／L，Hb85g／L，PLT106109／L。(2)凝血功能檢查：3P試驗(yàn)陰性。(3)B超：宮腔內(nèi)未見強(qiáng)回聲光團(tuán)。2．輔助檢查分析：該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提示宮腔內(nèi)未見明顯殘留。產(chǎn)后宮頸裂傷出血的實(shí)驗(yàn)室檢查無特征性改變，當(dāng)有貧血時(shí)，則出現(xiàn)血紅蛋白下降。盆腔B超檢查協(xié)助排除胎盤因素所致的產(chǎn)后出血。診斷與鑒別診斷1．診斷：產(chǎn)后出血2．診斷依據(jù)：(1)產(chǎn)后陰道大量出血20分鐘。(2)病史特點(diǎn)：產(chǎn)后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，胎兒娩出后隨即出現(xiàn)陰道大量出血，持續(xù)性，色鮮紅，有血塊形成，共計(jì)800ml。(3)體檢特點(diǎn)：宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長約3cm的裂傷、有活動(dòng)性出血，陰道側(cè)切傷口未見明顯延伸。(4)血常規(guī)提示輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常。(5)B超檢查：宮腔內(nèi)未見胎盤殘留征象。3．鑒別診斷：(1)子宮收縮乏力：往往發(fā)生于胎盤排出后，陰道仍有陣發(fā)性暗紅色血液流出；檢查發(fā)現(xiàn)子宮體軟，輪廓不清，也可因?qū)m腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時(shí)，可有大量血液和血塊流出。(2)胎盤因素出血：胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血；如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血；如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連；如徒手無法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤，確診需行病理檢查。(3)凝血功能障礙性出血：宮縮良好，產(chǎn)道無損傷或修補(bǔ)，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無血塊，相關(guān)的病史和化驗(yàn)檢查可提供診斷依據(jù)。治療1．治療原則：針對出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。2．治療方案：開放靜脈通路，備新鮮血，必要時(shí)輸血糾正貧血；行宮頸修補(bǔ)術(shù)；術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。慢性盆腔炎（）病史1．病史摘要：張苗，女，40歲。主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血3月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，6／28天。3個(gè)月前自覺下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午時(shí)有低熱，因自覺癥狀較輕，未到醫(yī)院就診，隨后感覺腹痛加重，伴發(fā)熱、℃左右，無畏寒、寒戰(zhàn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬診為“盆腔炎”予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適，近1月小便次數(shù)增加，但無尿急、尿痛，當(dāng)患者平臥時(shí)可自己觸及下腹部包塊，到醫(yī)院復(fù)診，行盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”收入院?；颊甙肽昵啊皫Лh(huán)妊娠”，于孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次清宮及放環(huán)術(shù)，術(shù)后曾口服抗生素治療；之后常自覺乏力，月經(jīng)淋漓不凈，但無腹痛、發(fā)熱等不適?；疾∫詠恚褫^差，食欲不佳，大便次數(shù)增加、呈黃褐色糊狀便、無里急后重感，小便次數(shù)增加，體重下降約5kg。既往體健，否認(rèn)“結(jié)核”等傳染病史及手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。月經(jīng)初潮16歲，6／28天，23歲結(jié)婚，2022，育有兩子，宮內(nèi)節(jié)育器避孕。家族史無特殊。2．病史分析：（1）慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，所以在詢問病史時(shí)要注意近期有無盆腔操作史及急性盆腔炎病史。該患者半年前曾有兩次宮腔操作史，且主要癥狀為腹痛和發(fā)熱等，所以應(yīng)首先考慮慢性盆腔炎可能，但患者出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變及慢性消耗癥狀，因此也應(yīng)注意鑒別胃腸道及盆腔惡性腫瘤。（2）病史特點(diǎn)：①3個(gè)月前自覺下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血。②時(shí)有午后低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。③B超發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”。④半年前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)。⑤精神差，食欲下降，體重下降約5kg。體格檢查1．結(jié)果：T℃，P108次／分，R20次／分，BPl00／70mmHg。一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，慢性貧血貌，神志清楚；頸部皮膚見散在針尖大小的出血點(diǎn)，全身皮膚未見黃染；腹股溝淋巴結(jié)可觸及如綠豆大，呈串珠樣；頭顱無畸形，眼瞼口唇蒼白，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺未及腫大；胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心率108次／分，律齊，未聞及病理性雜音；腹部略膨隆，無腹壁靜脈曲張，肝肋下lcm，脾臟未觸及腫大，右下腹可觸及約10cm7cm6cm大小的包塊、邊界不規(guī)則、活動(dòng)度欠佳、有壓痛；全腹軟，下腹部有壓痛，無明顯肌衛(wèi)及反跳痛，移動(dòng)性濁音(一)，腸鳴音正常；脊柱四肢正常，雙下肢無浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰(一)，陰道內(nèi)見少許咖啡色分泌物，無明顯異味，宮頸輕中糜爛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)；左側(cè)附件區(qū)增厚；三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。2．體格檢查分析：患者一般情況較差，貧血貌，腹股溝淋巴結(jié)可觸及腫大，腹部略膨隆，右下腹可觸及包塊，活動(dòng)度欠佳，有壓痛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)，左側(cè)附件區(qū)增厚。三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。體格檢查結(jié)果分析患者有盆腔包塊，子宮后方腸腔明顯狹窄，因此我們有必要進(jìn)行必須的輔助檢查來加以鑒別。輔助檢查1．結(jié)果：(1)血常規(guī)：RBC1012／L，Hb68g／L，WBC109／L、N85％，PLT214109／L。（2）尿常規(guī)：紅細(xì)胞6~7／HP，余(一)。（3）生化檢查：肝腎功能正常。（4）腫瘤標(biāo)志物；CA125851U／ml，CEA、CAl99均為正常值高界，AFP、血β—HCG正常。（5）B超：子宮正常，宮腔內(nèi)見節(jié)育環(huán)影，子宮右后方探及9cm5cm5cm的囊實(shí)性包塊，內(nèi)部見不規(guī)則回聲增強(qiáng)光團(tuán)，包塊外形不規(guī)則，與子宮無明顯界限，盆腔內(nèi)見少量積液。（6）結(jié)核菌素試驗(yàn)(+)，抗結(jié)核抗體(一)。（7）診斷性刮宮：宮頸刮出物見炎性滲出物，宮腔刮出物見少許增殖期子宮內(nèi)膜，可見細(xì)菌菌落。（8）腸鏡及胃鏡：未發(fā)現(xiàn)異常。2．輔助檢查分析：血常規(guī)提示貧血及感染；超聲檢查下腹部見囊實(shí)性包塊，CAl25值明顯高于正常，因此卵巢腫瘤的可能性是存在的；腸鏡及胃鏡未發(fā)現(xiàn)異常對排除消化道腫瘤非常有價(jià)值。診斷與鑒別診斷1．診斷：慢性盆腔炎急性發(fā)作2．診斷依據(jù)：(1)主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血病史3個(gè)月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1個(gè)月。(2)病史特點(diǎn)：半年前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)；3個(gè)月前自覺下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午有時(shí)低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療后腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。(3)體檢特點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，包塊壓痛明顯，腹股溝淋巴結(jié)呈串珠樣腫大。(4)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。(5)診斷性刮宮見炎性滲出物及細(xì)菌菌落，所以盆腔炎性包塊的診斷成立。3．鑒別診斷：(1)子宮肌瘤：尤其是肌瘤變性，除了子宮增大還可能有低熱、腹痛及不規(guī)則陰道出血等表現(xiàn)?；颊連超提示子宮未發(fā)現(xiàn)明顯異常，盆腔包塊位于子宮右后方，故可基本排除肌瘤的診斷。(2)妊娠子宮：患者血β—HCG正常，排除了與妊娠有關(guān)的疾病。(3)結(jié)核性盆腔炎：多發(fā)生于年輕、不孕的婦女，可發(fā)生腹痛、腹脹，偶可有腹部包塊伴午后低熱，包塊位置通常較高、界限不清、固定，常合并其他臟器的結(jié)核病，通過診斷性刮宮?？砂l(fā)現(xiàn)內(nèi)膜結(jié)核。該患者的診斷性刮宮報(bào)告未提示結(jié)核感染。(4)卵巢腫瘤：良性卵巢腫瘤常有以下特點(diǎn)：單側(cè)、囊性、活動(dòng)、表面光滑，三合診后穹隆無結(jié)節(jié)、無積水，生長慢，患者的一般狀況好。而惡性卵巢腫瘤的特點(diǎn)是：雙側(cè)、實(shí)性、固定、表面呈結(jié)節(jié)狀，三合診后穹隆有結(jié)節(jié)，有腹水，生長快，患者的一般狀況差。該患者有慢性消耗癥狀，B超檢查包塊為囊實(shí)性、邊界不清、與子宮相連，腫瘤標(biāo)志物值輕度升高或在正常高界，所以我們不能完全排除卵巢惡性腫瘤的可能。綜上分析，該患者盆腔炎性包塊的可能性較大，但不能完全排除卵巢惡性腫瘤，應(yīng)進(jìn)一步診斷，如腹腔鏡檢查幫助診斷；在患者一般情況改善后，征得家屬同意可考慮行剖腹探查術(shù)。治療1．治療原則：積極抗炎及支持治療，同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查，以盡快明確診斷。2．治療方案：(1)支持療法：臥床休息，半臥位有利于盆腔液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限；給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時(shí)少量輸血。高熱時(shí)采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散，若有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。(2)藥物治療：抗生素治療。(3)手術(shù)治療：患者經(jīng)充分的術(shù)前檢查及抗生素治療后，于入院后2周行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔組織廣泛粘連，右側(cè)輸卵臂增粗扭曲，與腫大的卵巢包膜貫通形成一約8cm6cm5cm的包塊，與子宮右側(cè)壁、腸管、闊韌帶粘連；左側(cè)輸卵管增粗，與左卵巢及腸管疏松粘連，左卵巢外觀正常，子宮略大，表面充血。在分離過程中囊腫破裂，見有稀薄膿性液體流出。行右側(cè)附件、左側(cè)輸卵管切除術(shù)。宮頸癌（）病史1．病史摘要：劉潔，女，22歲。主訴：陰道接觸性出血半年。患者平時(shí)月經(jīng)正常，半年前同房后陰道少量出血，未到醫(yī)院診治。近期同房后陰道出血較前增多，白帶中夾有血絲，但無腹痛，無尿頻、尿急、尿痛，無便秘、下肢浮腫。