【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 毒癥狀明顯，血培養(yǎng)陽(yáng)性。該患兒的臨床表現(xiàn)與此不符，可排除。(4)急性腎小球腎炎：過(guò)敏性紫癜患兒當(dāng)皮膚表現(xiàn)出現(xiàn)較遲時(shí)，應(yīng)與急性腎小球腎炎區(qū)別，后者血清補(bǔ)體降低，可與紫癜性腎炎區(qū)別。治療治療原則：臥床休息，積極尋找和去除致病因素，如控制感染，抗血小板凝集藥物，抗凝治療和對(duì)癥治療。必要時(shí)可選用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。 病例五　肺炎合并心力衰竭 病史1. 病史摘要：患兒，男，2歲。主訴：發(fā)熱、咳嗽 3 天，加重半天。患兒于 3 天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱、測(cè)體溫“℃”，家長(zhǎng)自行給服“感冒藥”無(wú)效，于就診當(dāng)日患兒出現(xiàn)煩躁不安，氣促加重，咳嗽劇烈，尿量減少而急診人院。病程中患兒食欲差，大便正常，不能安睡。既往體質(zhì)弱，有反復(fù)“支氣管炎、支氣管肺炎”病史。2. 病史分析：(1)采集病史應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)起病的誘因、如急性上呼吸道感染性疾病的接觸史，疾病的發(fā)生及發(fā)展經(jīng)過(guò)、如發(fā)熱（體溫變化的特點(diǎn)、熱型等）、流涕、鼻塞、噴嚏、咽痛、氣促、咳嗽的性質(zhì)，有無(wú)呼吸困難，有無(wú)全身感染中毒癥狀、如煩躁不安或精神萎靡、抽搐、嘔吐、腹瀉等。既往有無(wú)佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、先天性心臟病、維生素D缺乏性佝僂病、結(jié)核病等病史、是否?；己粑栏腥炯膊〉?。(2)圍繞患兒咳嗽、氣促，體格檢查和輔助檢查應(yīng)側(cè)重于下列疾病的鑒別：呼吸系統(tǒng)疾病：一般患兒咳嗽明顯，有其他呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)、如流涕、鼻塞、咳痰等；心臟疾?。撼龤獯偻?，有無(wú)暈厥、胸悶等表現(xiàn)；腎臟疾?。鹤⒁饣純耗蛄?、尿色，有無(wú)浮腫等。該患兒首先出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，后有氣促、尿少，患呼吸系統(tǒng)疾病的可能性較大。(3)病史特點(diǎn)為：①男性，2歲，驟然起病，初有上呼吸道感染癥狀，病情進(jìn)展迅速。②主要臨床特征為發(fā)熱、咳嗽、氣促、。③伴煩躁，精神萎靡，氣促。體格檢查1. 結(jié)果：T ℃，P 182次／分，R 70次／分，BP 80/65mmHg；神志清楚，精神萎靡，自動(dòng)體位，營(yíng)養(yǎng)一般，呼吸急促；唇周發(fā)紺，鼻翼?yè)亜?dòng)，面色蒼白，皮膚粘膜無(wú)黃染；前囟已閉，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反射靈敏，咽充血，雙側(cè)扁桃體II度腫大；頸軟、無(wú)抵抗感；輕度雞胸，雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，可見(jiàn)吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及中細(xì)濕啰音；心率182次／分，可聞及奔馬律，無(wú)雜音；腹軟，肝右肋下3. 5 cm，質(zhì)軟，脾未觸及；脊柱四肢無(wú)畸形；腦膜刺激征（），病理反射未引出。2. 體檢特點(diǎn)：①氣促、呼吸困難及肺部固定中細(xì)濕啰音，提示患兒有肺部感染。②煩躁，精神萎靡，氣促，面色蒼白，唇周發(fā)紺，心率182次／分，呼吸70次／分，心音低鈍，可聞及奔馬律，肝臟增大。心率增快與體溫升高和呼吸困難不相稱(chēng)，提示充血性心力衰竭。輔助檢查1，結(jié)果：(１)實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 100g/L,，WBC 18109/L、N 0. 6L 0. 35；大便常規(guī)、尿常規(guī)無(wú)異常；CRP 45mg/L；病原學(xué)檢查：抽吸痰液培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性，血培養(yǎng)陰性；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄔ谖鯒l件下）pH 7. PaO2 kPa,、PaCO2 kPa,、BE 5mmol/L；生化檢查：肝、腎功能正常，心肌酶譜正常。(2) X線檢查：胸片示雙肺小斑片狀浸潤(rùn)，以肺下野、心隔角及中、內(nèi)帶居多，心影增大。(3)血清肺炎支原體抗體IgM及咽拭子MPPCR顯示陰性，血清結(jié)核抗體IgM、IgG均為（）；PPD（）。(4)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。2. 輔助檢查分析：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高、C反應(yīng)蛋白濃度升高提示細(xì)菌感染；X線胸片顯示雙肺小斑片狀影提示肺部炎癥浸潤(rùn)；痰液培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性，病原學(xué)診斷明確；血清抗肺炎支原體抗體IgM陰性，血清結(jié)核抗體IgM, IgG均為陰性，PPD陰性，可初步排除肺炎支原體感染、結(jié)核感染。診斷和鑒別診斷1. 診斷：（1）肺炎鏈球菌肺炎（2）心力衰竭2. 診斷依據(jù)：(1)發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部聞及較固定的中濕啰音。(2)患兒心率180次／分，與體溫升高和呼吸困難不相吻合，心音低鈍、可聞及奔馬律，肝臟顯著增大或在短時(shí)間內(nèi)增大，面色蒼白，口唇發(fā)紺，尿少，均為充血性心力衰竭的征象。(3)痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性；外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增加、C反應(yīng)蛋白濃度升高。(4) X線胸片顯示肺部炎癥浸潤(rùn)，心影增大。3. 鑒別診斷：(1)急性支氣管炎：以咳嗽為主，一般無(wú)發(fā)熱或僅有低熱、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗濕啰音。該例患兒肺部聽(tīng)診有固定中細(xì)濕啰音，同時(shí)并發(fā)心力衰竭，不符合支氣管炎的診斷。(2)肺結(jié)核：嬰幼兒活動(dòng)性肺結(jié)核的癥狀及X線影像改變與支氣管肺炎有相似之處，但肺部啰音常不明顯。應(yīng)根據(jù)是否有結(jié)核病人的接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體檢測(cè)和X線胸片及抗生素治療后的反應(yīng)等加以鑒別。鑒別時(shí)尤應(yīng)重視家庭結(jié)核病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)以及長(zhǎng)期的臨床觀察。大多數(shù)病人的胸部X線片可見(jiàn)比較明顯的肺部病變、而相對(duì)臨床癥狀較少。本例的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均不符合肺結(jié)核的診斷。 (3)支氣管異物：吸人異物可致支氣管部分或完全阻塞而導(dǎo)致肺氣腫或肺不張，易繼發(fā)感染、引起肺部炎癥。但根據(jù)異物吸人史，突然出現(xiàn)嗆咳以及胸部X線檢查可予以鑒別，必要時(shí)可行纖維支氣管鏡檢查。本例無(wú)異物吸人史可以排除診斷。治療治療原則：采取綜合措施，積極控制炎癥，加強(qiáng)護(hù)理，保證休息、營(yíng)養(yǎng)及液體人量，治療并發(fā)癥。積極對(duì)癥治療包括鎮(zhèn)靜、止咳平喘、強(qiáng)心、輸氧、糾正水、電解質(zhì)紊亂等。危重患兒應(yīng)重視缺氧、中毒性腦病、心力衰竭、水及電解質(zhì)紊亂以及其他嚴(yán)重的并發(fā)癥（氣胸、膿氣胸），及時(shí)給以適當(dāng)處理。 病例六　大腸桿菌性腸炎病史1. 病史摘要：患兒男性，6歲。主訴：發(fā)熱伴嘔吐、腹瀉二天。患兒二天前始發(fā)熱，體溫驟升、高達(dá)“39℃.0～40℃.0“，且高熱持續(xù)不退，伴嘔吐、為非噴射狀、嘔吐物為胃內(nèi)容物、2～3次／日，有腹瀉、初起大便黃稀水樣、后為粘液便、帶有膿血、以膿為主、10次／日、量中等，有里急后重感；患兒自訴臍周陣發(fā)性疼痛，無(wú)放射痛。患兒精神萎靡，尿少，訴口渴。患兒病前有不潔飲食史。既往體健。家族中無(wú)類(lèi)似患者。：(1)對(duì)于發(fā)熱伴嘔吐、腹瀉的患兒，應(yīng)細(xì)致詢(xún)問(wèn)發(fā)熱的情況，如高熱或低熱、熱型的特點(diǎn)；伴有嘔吐時(shí)應(yīng)詢(xún)問(wèn)嘔吐的性質(zhì)、嘔吐物的性狀、嘔吐的頻度；出現(xiàn)腹瀉的患兒應(yīng)了解大便的性狀、每次的量、腹瀉的頻度；還應(yīng)詢(xún)問(wèn)患兒的精神狀況、尿量等；病前有無(wú)不潔飲食史對(duì)疾病的診斷也很有幫助。(2)患兒發(fā)熱、嘔吐、腹瀉二天，嘔吐2～3次／日，腹瀉10次左右／日，有精神萎靡、尿量減少，表明有脫水。在體檢方面應(yīng)仔細(xì)檢查皮膚彈性、有無(wú)皮膚花紋、四肢循環(huán)情況以及意識(shí)狀況和血壓。腹痛患兒要仔細(xì)進(jìn)行腹部的體檢，重點(diǎn)是檢查腹部有無(wú)包塊、有無(wú)壓痛、反跳痛。(3)病史特點(diǎn)：①男性，6歲。②發(fā)熱二天，高熱持續(xù)不退。③嘔吐，2～3次／日，腹瀉，有粘液便，帶有膿血，有里急后重感。臍周陣發(fā)性疼痛；④病前有不潔飲食史。體格檢查1. 結(jié)果：T ℃，P 120次／分，R 30次／分，BP 90/60mmHg，體重20kg；神志清楚，精神萎靡，雙眼凹陷，口唇干燥和皮膚彈性稍差；頸軟，無(wú)抵抗；雙肺呼吸音粗、未聞干濕啰音；心率120次／分，律齊，心音尚有力；腹軟，、質(zhì)軟，脾肋下未觸及，未觸及包塊，臍周輕壓痛，無(wú)肌衛(wèi)，腸鳴音亢進(jìn)；病理反射未引出。2. 體檢分析：(1)查體特點(diǎn)：①高熱，神志清楚，心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異常。②脫水體征：雙眼凹陷、口唇干燥、皮膚彈性差。③腹軟，肝脾無(wú)腫大，臍周壓痛，無(wú)肌衛(wèi)，腸鳴音亢進(jìn)。(2)本病的陽(yáng)性體征主要為高熱，中度脫水體征，腹部體征暫未提示外科情況。輔助檢查1. 結(jié)果：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 120g/L,，WBC 11. 0109/L、N 0. L 0. 2；CRP　40mg/L；尿常規(guī)正常；大便常規(guī)：膿血便，以膿為主，WBC + + +， RBC +；大便培養(yǎng)：大腸桿菌生長(zhǎng)；血Na+ 140mmol/L,、Cl 102mmol/L、K+ 4. 6mmol/L,、Ca+2 ；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 、HCO3 18mmol/L、 PaCO2 30mmol/L,、BE 5mmol/L。(2)腹部平片：無(wú)異常。2. 輔助檢查分析：(1)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞高，CRP 40mg/L提示細(xì)菌感染可能性較大，大便常規(guī)：膿血便，以膿為主，WBC + + +，RBC +；大便培養(yǎng)：大腸桿菌生長(zhǎng)提示為大腸桿菌性腸炎。(2)血Na+ 140mmol/L，在正常范圍內(nèi)提示等滲性脫水。(3)pH 7. HCO一3 18mmol/L、BE 5mmol/L，提示輕度代謝性酸中毒。診斷與鑒別診斷1. 診斷：（1）大腸桿菌性腸炎（2）中度脫水（3）酸中毒2. 診斷依據(jù)：(1) 患兒高熱持續(xù)不退，非噴射狀嘔吐，伴腹瀉粘液膿血便，臍周陣發(fā)性疼痛，精神萎靡，口渴、尿少。病前有不潔飲食史。(2)體檢特點(diǎn)為：高熱，脫水征：雙眼凹陷，口唇干燥和皮膚彈性差；腹軟，腸鳴音亢進(jìn)。(3）輔助檢查：血常規(guī)：WBC 11. 0109 /L,、N 0. 8,、L 0. 2；CRP 40mg/L；大便常規(guī)：膿血便，WBC＋＋＋，RBC＋；大便培養(yǎng)大腸桿菌生長(zhǎng)。(4) pH 、HCO3 18mmol/L、BE 一5mmol/L；血Na+ 140mmol/L，３. 鑒別診斷：(1)細(xì)菌性痢疾：常有高熱持續(xù)不退，嘔吐，腹瀉，腹痛、腹痛以左下腹為主，膿血便，里急后重感明顯。病前有不潔飲食史；其臨床表現(xiàn)與侵襲性細(xì)菌腸炎類(lèi)似，但大便細(xì)菌培養(yǎng)有痢疾桿菌可與大腸桿菌性腸炎鑒別。(2)急性壞死性腸