【正文】 到我院就診，婦檢及宮頸病理活檢后以“宮頸鱗癌”收入院。發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心，嘔吐，二便正常，無(wú)體重減輕?；颊呒韧w健，否認(rèn)手術(shù)及外傷史。月經(jīng)規(guī)則、量中等、未婚，16歲開始性生活，有多個(gè)性伴侶，無(wú)生育史。2．病史分析：（1）患者為年輕女性，性生活開始較早，性伴侶較多，性生活紊亂是宮頸癌發(fā)生的重要原因。（2）病史特點(diǎn)：①陰道接觸性出血半年。②宮頸病理活檢提示宮頸鱗癌。③16歲開始性生活，有多個(gè)性伴侶。體格檢查1．結(jié)果：T℃，P80次／分，R18次／分，BP100／65mmHg。一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神智清楚，檢查合作；皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次／分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未觸及腹部包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常；四肢活動(dòng)正常，無(wú)畸形，無(wú)浮腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道：通暢，穹隆存在；宮頸：呈不規(guī)則菜花狀，直徑約4cm，觸及時(shí)出血明顯，宮旁無(wú)增厚；宮體：如正常大小、無(wú)壓痛、活動(dòng)好；附件：未觸及包塊。2．體格檢查分析：（1）患者全身一般情況可，除婦科情況外，未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，患者宮頸為不規(guī)則菜花狀，觸及時(shí)出血明顯，宮旁無(wú)增厚，子宮及雙附件未見異常，盆腔未觸及包塊，提示宮頸病變，高度懷疑宮頸惡性腫瘤。（2）體檢特點(diǎn)：①婦檢見宮頸呈不規(guī)則菜花狀，觸及時(shí)出血明顯。②其余未發(fā)現(xiàn)其他異常體征。輔助檢查1．結(jié)果：(1)血常規(guī)：RBC109／L，Hbl05g／L，WBC109／L。(2)肝、腎功能，胸片，心電圖檢查結(jié)果均正常。(3)B超：子宮及雙附件未見異常，宮頸部不規(guī)則強(qiáng)回聲光團(tuán)提示宮頸腫塊。(4)CT：宮頸腫瘤，腹盆腔淋巴結(jié)未見腫大。(5)宮頸活檢：宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)。2．輔助檢查分析：B超、CT提示宮頸部病變，宮頸病理活檢可確診為宮頸癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴結(jié)情況以及有無(wú)盆腔轉(zhuǎn)移。診斷與鑒別診斷1．診斷：宮頸癌(Ⅰb期)2．診斷依據(jù)：(1)陰道接觸性出血半年。(2)22歲女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侶多。(3)婦科檢查：宮頸不規(guī)則菜花狀，直徑約4cm，觸及時(shí)出血明顯，宮旁無(wú)增厚。(4)CT：宮頸腫瘤，盆腹腔淋巴結(jié)未見腫大。(5)B超：宮頸部不規(guī)則強(qiáng)回聲光團(tuán)提示宮頸腫塊。(6)宮頸病理活檢診斷為宮頸鱗狀細(xì)胞癌。3．鑒別診斷：(1)宮頸良性病變：宮頸糜爛、患肉、宮頸內(nèi)膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結(jié)核性潰瘍等，根據(jù)宮頸活檢病理診斷可以鑒別。(2)宮頸良性腫瘤：宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤質(zhì)地比較硬，且有一定時(shí)間的病史；可捫及蒂部從宮頸管內(nèi)延伸出來(lái)；宮頸乳頭狀瘤與宮頸癌的表現(xiàn)比較相似，但宮頸表面少有潰瘍和糜爛，有反復(fù)發(fā)作的傾向，且沒(méi)有周圍組織的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。(3)宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性宮頸惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)注意原發(fā)性宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌并存的可能。應(yīng)有身體其他部位腫瘤病史，宮頸組織學(xué)檢查可以證實(shí)。(4)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸原位癌：均可表現(xiàn)為陰道出血，但宮頸活檢組織學(xué)檢查可幫助診斷及鑒別。治療1．治療原則：患者較年輕，盡量保留卵巢內(nèi)分泌功能，故應(yīng)早期手術(shù)治療。因局部菜花較大，應(yīng)選擇術(shù)前放化療為手術(shù)創(chuàng)造條件。2．治療方案：首選放療及化療使局部病灶縮小后再手術(shù)治療。子宮肌瘤（）病史1．病史摘要：張麗英，女，40歲。主訴：月經(jīng)量多三年。患者既往月經(jīng)正常，周期30天左右，經(jīng)期4天，無(wú)痛經(jīng)，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片。近三年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天，且月經(jīng)逐漸增多至每次來(lái)潮用衛(wèi)生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經(jīng)期感頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；產(chǎn)后半年上環(huán)，因月經(jīng)增多已于1年前取環(huán)，取環(huán)后月經(jīng)量無(wú)明顯減少。發(fā)病以來(lái)，食欲尚好，有尿頻、無(wú)尿痛，時(shí)感腰酸、無(wú)明顯腰痛，大便正常，無(wú)明顯消瘦。既往身體健康，無(wú)身體其他部位出血病史，無(wú)抗凝藥物使用史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史。月經(jīng)：13歲初潮，周期7／30天，量中等，輕度痛經(jīng)，白帶正常；生育：l021。家族史無(wú)特殊情況。2．病史分析(1)在詢問(wèn)月經(jīng)量多的病史中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)出血時(shí)間與月經(jīng)的關(guān)系，有無(wú)停經(jīng)史，出血持續(xù)時(shí)間、出血量、有無(wú)組織物排出，出血時(shí)有無(wú)陣發(fā)性腹痛，有無(wú)暈厥等。通過(guò)對(duì)這些癥狀進(jìn)行詳細(xì)了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發(fā)癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等。(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述引起月經(jīng)量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發(fā)癥往往有停經(jīng)史，伴惡心等妊娠反應(yīng)，出血時(shí)有陣發(fā)性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經(jīng)量增多外，還往往伴有痛經(jīng)，出現(xiàn)貧血時(shí)可有頭暈。功能失調(diào)性子宮出血可以發(fā)生在月經(jīng)期，也可以發(fā)生在其他時(shí)間。(3)病史特點(diǎn)：①三年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天。②月經(jīng)逐漸增多至每次來(lái)潮用衛(wèi)生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感?？梢娫摶颊咴陆?jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，且經(jīng)量增多的特點(diǎn)。體格檢查1．結(jié)果：T℃，P90次／分，R20次／分，BPll0／80mmHg。一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，表情自如，神志清晰，自動(dòng)體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱及五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異常；腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。婦科檢查：外陰發(fā)育良好，已婚已產(chǎn)式；陰道伸展性良好，黏膜無(wú)充血，分泌物少、色白、無(wú)異味；宮頸正常大小、質(zhì)地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛；兩側(cè)附件無(wú)增厚感、未觸及腫塊、無(wú)壓痛。2．體格檢查分析：（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑，宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊、無(wú)壓痛。以上提示子宮病變可能。（2）體檢特點(diǎn)：①婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑、宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊，無(wú)壓痛。②其余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。該患者的體檢特點(diǎn)與病史特點(diǎn)相結(jié)合進(jìn)一步提示此病例為子宮病變，確診需結(jié)合輔助檢查結(jié)果綜合分析判斷。輔助檢查1．結(jié)果：(1)血常規(guī)：RBC109／L，Hb54g／L，WBC109／L，PLTl89109／L。(2)B超：子宮大小12cml1cml0cm，子宮前壁見5cm5cm5cm的稍低回聲區(qū)，宮底漿膜下見4cm3cm3cm稍低回聲區(qū)，2cm2cm稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則，雙附件未見異常。(3)肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無(wú)異常。2．輔助檢查分析：患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有中度貧血、血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提示多發(fā)性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)特征改變，當(dāng)有貧血時(shí)，則出現(xiàn)血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協(xié)助診斷。診斷及鑒別診斷1．診斷：(1)多發(fā)性子宮肌瘤(2)繼發(fā)性貧血2．診斷依據(jù)：(1)患者40歲，已婚已育女性。(2)主訴月經(jīng)量多三年。(3)病史特點(diǎn)：月經(jīng)量多三年、有血塊，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片，逐漸多達(dá)30余片，經(jīng)期延長(zhǎng)，伴頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。(4)體格檢查特點(diǎn)；子宮增大，形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)地硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛。(5)血常規(guī)；血紅蛋白降低，紅細(xì)胞減少，血小板正常。(6)B超：子宮增大，見多個(gè)稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則。3．鑒別診斷：(1)妊娠子宮：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血HCG測(cè)定、B超可確診。(2)子宮腺肌?。河欣^發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)3個(gè)月妊娠大小、質(zhì)硬，也可有月經(jīng)增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。(3)功能性子宮出血：患者有月經(jīng)多、月經(jīng)紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無(wú)器質(zhì)性病變存在。(4)子宮惡性腫瘤：好發(fā)于老年婦女，有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長(zhǎng)迅速，可出現(xiàn)侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質(zhì)脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細(xì)胞學(xué)刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。治療治療原則：糾正貧血，手術(shù)治療。病例卵巢囊腫（）病史1．病史摘要：韓虹，女，35歲。主訴：左下腹不適、隱痛2月?；颊邿o(wú)明顯誘因于2月前開始自覺(jué)左下腹部隱約不適感，呈輕微鈍痛、無(wú)放射痛，無(wú)陰道流血，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉和便秘，無(wú)發(fā)熱，未用任何藥物治療。既往月經(jīng)正常，5／27~29天，末次月經(jīng)為17天前，量同前。孕產(chǎn)史1021，末次分娩為9年前、足月分娩一女，丈夫和女兒健康；宮內(nèi)避孕環(huán)避孕。家族史無(wú)特殊和疾病史。2．病史分析：（1）患者為育齡期婦女，除左下腹不適2月，無(wú)其他特殊的病史，在半年前單位體格檢查時(shí)曾行婦科B超檢查提示“子宮及雙側(cè)附件未見異?！?，所以該患者的診斷應(yīng)著重考慮盆、腹腔器官的炎癥或腫塊等病變；因患者的疼痛位于左側(cè)下腹痛，可排除慢性闌尾炎所導(dǎo)致的腹痛，而且患者無(wú)明顯的胃腸道癥狀，因此考慮婦科疾患的可能性較大。（2）病史特點(diǎn)：①左下腹不適、隱痛2月，無(wú)放射痛，無(wú)陰道流血。②無(wú)惡心嘔吐、腹瀉及便秘等消化道癥狀。③無(wú)發(fā)熱等其他伴隨癥狀，未用任何藥物治療。體格檢查1．結(jié)果：T℃，P96次／分，R16次／分，BPl20／70mmHg。一般情況可，身高162cm，體重約65kg．營(yíng)養(yǎng)良好，無(wú)痛苦病容，神志清楚，查體合作。頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中；乳房和胸廓正常，雙肺叩診為清音，聽診呼吸音清晰、未聞及干濕性啰音；心界叩診無(wú)擴(kuò)大，心率96次／分，律齊，未聞及雜音；腹平軟，無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾未觸腫大。婦科檢查：外陰和陰道正常，陰道分泌物正常；宮頸光滑、經(jīng)產(chǎn)式、無(wú)舉痛、子宮前位、正常大小、質(zhì)地中等、無(wú)壓痛；左側(cè)附件區(qū)輕度壓痛、略增厚感，右側(cè)未捫及異常。2．體格檢查分析：（1）患者身體健康，體檢除左附件區(qū)輕度增厚和壓痛外，余無(wú)其他陽(yáng)性體征。需進(jìn)一步證實(shí)左附件是否有腫塊，并鑒別是什么性質(zhì)的腫塊。（2）體檢特點(diǎn)：①左側(cè)附件區(qū)輕度壓痛，略增厚感，右側(cè)未捫及異常。多考慮為左側(cè)附件區(qū)的病變。②體格檢查無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。輔助檢查1．結(jié)果：（1）血常規(guī)：WBC109／L，RBC109／L，Hbl10g／L。（2）尿HCG：陰性。（3）B超：見左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚；借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內(nèi)，且包膜光滑完整，囊內(nèi)未見乳頭樣或?qū)嵸|(zhì)性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大。（4）胸片、心電圖及肝腎功：未見異常。2．輔助檢查分析：尿HCG檢查結(jié)果排除與妊娠有關(guān)的臨床問(wèn)題。B超見左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚；借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內(nèi)，且包膜光滑完整，囊內(nèi)未見乳頭樣或?qū)嵸|(zhì)性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大，該囊腫因直徑大于正常成熟卵泡，且根據(jù)月經(jīng)史和B超檢查發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜的形態(tài)，應(yīng)是處于黃體期的階段，這個(gè)無(wú)回聲包塊應(yīng)視為囊腫而非卵泡。3．診斷性治療：給予短效避孕藥口服3個(gè)周期共2l天，3個(gè)周期后復(fù)查B超，提示囊腫消失。診斷和鑒別診斷1．診斷：左卵巢囊腫2．診斷依據(jù)：(1)34歲，已婚，l02l，宮內(nèi)避孕環(huán)避孕。(2)育齡期婦女，既往月經(jīng)周期正常，6個(gè)月前體格檢查盆腔B超未發(fā)現(xiàn)任何異常。(3)以左下腹不適、隱痛2個(gè)月就診。(4)盆腔檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛。(5)陰道B超提示左卵巢內(nèi)直徑3cm包膜光滑無(wú)回聲囊腫。(6)3個(gè)月口服短效避孕藥后囊腫消失。3．鑒別診斷：(1)卵巢腫瘤：卵巢腫瘤的早期一般無(wú)癥狀或癥狀輕微，多在婦科檢查或B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，良性腫瘤生長(zhǎng)比較緩慢，隨著囊腫的增大有局部脹痛不適的感覺(jué)；B超檢查可見囊腫包膜完整光滑，囊內(nèi)容為均勻無(wú)回聲影像；服用避孕藥3個(gè)周期后一般不會(huì)消失。本例的卵巢囊腫的病史不足6個(gè)月，口服避孕藥3個(gè)周期后囊腫自行消失，考慮濾泡囊腫的可能性較大。(2)盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性發(fā)作都可表現(xiàn)為急腹癥，常伴有畏寒發(fā)熱，血常規(guī)查白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，盆腔檢查多為兩側(cè)附件區(qū)壓痛包塊或增厚感；宮頸舉痛明顯；B超檢查常表現(xiàn)為盆腔積液，附件區(qū)有不均質(zhì)包塊，如果有輸卵管積水，則可見到卵巢外無(wú)回聲暗區(qū)，有時(shí)與卵巢囊腫較相似，抗生素治療有效。(3)異位妊娠：一般有停經(jīng)史，有不規(guī)則的陰道流血和下腹痛；異位妊娠未破裂時(shí)常僅表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛不適；盆腔檢查可捫及一側(cè)附件區(qū)壓痛．B超提示宮腔內(nèi)不見妊娠囊，附件區(qū)可見血塊形成的不均質(zhì)包塊，有時(shí)可附件區(qū)妊娠囊，常觀察到一側(cè)卵巢有黃體囊腫；尿HCG陽(yáng)性。治療治療原則：﹤5cm的卵巢腫瘤患者可予隨訪觀察，必要時(shí)行診斷性治療；如卵巢腫瘤持續(xù)增大，則應(yīng)考慮手術(shù)探查。絨癌（）病史1．病史摘要：藤俊英，女，26歲。主訴：不規(guī)則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。患者近一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，有時(shí)伴下腹隱痛，無(wú)放射痛，無(wú)發(fā)熱，末次月經(jīng)為45天前，月經(jīng)量和行經(jīng)天數(shù)均正常；同時(shí)伴咳嗽，痰中帶血，無(wú)胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發(fā)病以來(lái)食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則，5～6／30天；生育史：0010，2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次；否認(rèn)其他疾病和傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史和藥物過(guò)敏史；家族史無(wú)特殊。2．病史分析：(1)患者既往月經(jīng)正常，末次月經(jīng)為45天前；近1月有不規(guī)則