【正文】 感覺平面五. 反射系統(tǒng)檢查檢查原則n 檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。（3分）1：5000高錳酸鉀液浸濕敷料蓋住傷口。 (3)覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（3分）；? 用消毒凡士林紗布覆蓋傷口，? 加棉墊覆蓋至傷口緣35cm? 或紗布包扎固定。? 鹽水棉球洗傷口；? 消毒傷口周圍皮膚；? 肉芽組織修整；? 凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面；? 紗布覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎。（2分） (4)止血(5) 縫合傷口（在皮膚代用品上操作）（6分）? 縫合方法正確。? 如果出現(xiàn)假結(jié)或滑結(jié)不能得分。? 也可將患者兩腿并攏用繃帶捆扎之(簡易固定法)。? 暴露右腿? 除去傷口周圍污垢油臟物，? 用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，? 消毒或用雙氧水反復(fù)清洗。（3分）? 兩手將帶巾兩底角分別經(jīng)耳部向上提，長的一端繞頭頂與短的一端在顳部交叉成十字。 (5) 衣服整理及送洗（指將送到洗衣房清洗、消毒）（2分）? 兩手于袖內(nèi)將解開的腰帶盡量后甩，? 然后雙手退出，? 手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，? 卷成團，放在規(guī)定地方。? 右手持衣領(lǐng)、左手伸入袖內(nèi)上抖，? 右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。（三）胃切除術(shù)手術(shù)區(qū)消毒 (1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）； 上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。(2)持消毒器械方法正確（2分）； 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。車禍右小腿開放性骨折、試題編號21：患者男性，35歲，半小時前被刀刺傷左臂，來院急診，見左前臂伸側(cè)約有4厘米長創(chuàng)傷，需作擴創(chuàng)止血．縫合術(shù)（在醫(yī)學模擬人上操作）（提示：操作前先檢查準備所需物品，以皮膚代用品進行縫合）(20分)試題編號23：患者男性，20歲，因右臂骨折來院急診，經(jīng)檢查診斷為右尺骨開放性骨折，病人已在擴創(chuàng)室，并已由麻醉師進行了右臂叢神經(jīng)麻醉，現(xiàn)請你實施擴創(chuàng)和縫合傷口（在醫(yī)學模擬人上操作，提示：應(yīng)先準備和檢查操作所需物品，以皮膚代用品進行縫合）(20分)（五）止血包扎：試題編號22：患者女性，21歲，因車禍右小腿開放性骨折，請你隨救護車去現(xiàn)場作開放性傷口的止血包扎及急救處理（在醫(yī)學模擬人上操作）（提示：應(yīng)先準備急救物品）(20分)試題編號30：在搶救現(xiàn)場，有男性傷員下頜受刀傷，流血不止。基本操作技能外科部分（一）手術(shù)區(qū)消毒、穿手術(shù)衣、戴無菌手套：甲狀腺手術(shù)區(qū)消毒、胃切除術(shù)手術(shù)區(qū)消毒、闌尾切除術(shù)手術(shù)區(qū)消毒、肛門手術(shù)（痔瘡）手術(shù)區(qū)消毒。? 混合痔：位于肛管齒狀線上、下的靜脈叢擴大、曲張所致。腸腔并無阻塞。如腸粘連、扭轉(zhuǎn)、套疊、狡窄性疝、蛔蟲團堵塞。急性膽囊炎病因：與細菌感染、結(jié)石嵌頓、膽汁潴留和胰液反流等有關(guān)。? 彌漫性腹膜炎遍及全腹，可見腹式呼吸明顯減弱或消失，腹壁運動受限。但當膀胱積尿，充盈長大時，觸診下腹正中部可觸到圓形、具有壓痛的彈性腫物.膀胱觸診一般采用單手滑行觸診法膀胱脹大多見于尿道梗阻、脊髓病所致的尿潴留，也見于昏迷病人、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛病人。這時可叩出肝上界，如肝上界也相應(yīng)降低，則為肝下移；如肝上界正?；蛏?，則提示肝腫大。2. 心肌梗死的定位診斷：心肌梗死的定位診斷是根據(jù)異常Q波﹑ST段和T波改變出現(xiàn)的導聯(lián)決定，其中異常Q波為主要依據(jù)：（1）前間壁心肌梗死：V1﹑V2﹑V3；（2）前壁心肌梗死：V3﹑V4﹑V5.（3）廣泛前壁心肌梗死：V1﹑V2﹑V3﹑V4﹑V5 、V6；（4）側(cè)壁心肌梗死：I﹑aVL﹑V6。（2）.竇性頻率＞100次/分。2. 二度I型房室傳導阻滯診斷要點：PR間期逐漸延長，有QRS脫漏。 ，〈 。(2).代償間歇常完全。8. T波:主要分析R波占優(yōu)勢的導聯(lián),肢導聯(lián)主要看I、II；胸導聯(lián)主要看V VV6 。2. 心率: (1) 心房率或心室率＝60/PP間期（次/分）或60/RR間期（次/分）。骨骼系統(tǒng)閱片要點①定位：按照骨關(guān)節(jié)形態(tài)、骨與骨相互關(guān)系、骨與其他組織器官毗鄰關(guān)系確定部位名稱。⑤掌握異常征象：膈下游離氣體、擴張的腸管、多發(fā)（三個以上）液平、結(jié)石或異物。②明確正常結(jié)構(gòu)影像：肺門、心膈角、肋膈角、肺尖、乳房及乳頭影、胸大肌影、肺外人工偽影，等。 (4)向套囊內(nèi)充氣(3~5毫升)，導管接呼吸器(3~5毫升)，同時聽診兩側(cè)呼吸音，再次確認導管已插入氣管內(nèi)(4分)。 挑起會厭，顯露聲門，右手以握筆狀持導管從右側(cè)弧形斜插口中，將導管前端對準聲門后輕柔地插入氣管內(nèi)。(1)體位、頭、頸項部位置仰臥、將枕墊于項部，使頭盡量后仰，讓口、咽、喉三軸線接近重疊。(5)兩肺部聽診，呼吸音是否對稱?打開氧氣閥門，調(diào)節(jié)給氧濃度：30%至35%之間(低濃度給氧)。 氧氣鋼瓶內(nèi)氧壓力是否足夠(氧氣壓力應(yīng)大于10公斤／平方厘米)，濕化器是否清潔。11 人工呼吸器 167。（5秒完成判斷，口述無呼吸）口對口人工呼吸操作 胸外心臟按壓167。如果伴有頸椎損傷病員的搬運還應(yīng)注意什么? 167。 搬運器材 ：木板床或硬質(zhì)平板擔架。 167。 167。 ②髂前上棘穿剌點：模擬人仰臥位，髂前上棘，取骨面較寬、平處。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70~180毫米水柱或40~50滴/分。 3 戴無菌手套167。 7 腰椎穿刺術(shù) 167。 5自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。 6 腹腔穿刺術(shù)（診斷性穿刺） 操作要點167。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過l000毫升。1 穿刺前先測量血壓 167。 留置導尿 ：方法同男性。 3 戴無菌手套 167。 留置導尿 ：可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導尿管，先用無菌注射器檢查導尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號導管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約45ml ，固定。 3 戴無菌手套 167。 2 向胃管內(nèi)注入空氣，同時用聽診器于胃部聽診，可聽到氣過水音。 2 胃管插入深度：45~55cm，或插人長度約為患者前額發(fā)際到劍突的距離。 一次吸痰持續(xù)時間15秒，插入時捏緊吸管，向上提拉吸痰時放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，操作流暢 吸痰術(shù)注意事項 167。167。 藥液：地塞米松、慶大霉素操作步驟167。（2）其他腹內(nèi)臟器損傷：：如胃、十二指腸或膽囊；，主要是脾。B超提示，肝右葉膈面有液性團塊，腸間隙增寬。題例2病例摘要：男性，34歲，因右下胸及上腹部挫傷5小時，急診入院。（3） 血氣分析，電解質(zhì)，凝血功能檢查。 輔助檢查：～，有RonT室性早搏，CK152 IU/L,CKMB8 IU/L,(正常值)。 每道題都提供病例摘要, 根據(jù)摘要分析、討論. 應(yīng)試者在十幾分鐘內(nèi)做出回答, 還需要有一些技能正確的邏輯思維. 【診斷及診斷依據(jù)】㈠. 診斷: 答題關(guān)鍵的一項. 診斷正確, 隨后各項就會順理成章. 正確的診斷當然也由病例摘要得出, 故應(yīng)該循序閱讀,思考分析.下面就對【病例摘要】進行結(jié)構(gòu)分析 : 有 4 部分① 主述 : 病例的主要癥狀表現(xiàn), 就是濃縮的病例. 讀完主述對病人患的是哪一類疾病, 會有初步輪廓. 例如: “上腹隱痛不適2個月” 就聯(lián)想起消化道疾患: 胃炎、潰瘍、腫瘤、肝膽及胰腺. “發(fā)熱、咳嗽、氣促4天” 提示呼吸道感染. “尿頻、尿急、尿痛3天” 是典型下尿路感染刺激征. 順便提醒: 主述前的性別年齡也可能有參考價值, 同一個“咯血”主述, 若23歲年青人,支氣管擴張或肺結(jié)核多, 60歲老人就是肺癌多. “右下腹痛”: 是32歲男性, 考慮闌尾炎、腸炎、尿路結(jié)石。既往無冠心病、糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好，父62歲死于急性心肌梗死。（4） 輔助檢查：心電圖：V15導聯(lián)ST段弓背向上抬高，室性早搏，心肌鈣蛋白異常。（3） 消除心律失常：(利多卡因)。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心肺（－），腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，但以右上腹最顯著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩鼓，移動性濁音（＋），腸鳴音甚弱。（3） 口渴、心悸、脈搏增快，血紅蛋白偏低(均是失血表現(xiàn))。（2）急診開腹探查：止血、(縫合肝裂口)，清除腹腔內(nèi)積血。 167。 電動吸引器1架、多頭電插板、治療盤、1次性吸痰管若干、鑷子、紗布、彎盤、開口器、壓舌板等。167。 放置胃管時模擬人體位：半臥位或平臥位 操作要點167。 檢查方法有如下3種：167。操作步驟167。 6 操作步驟167。 6 穿刺點 ：選在胸部叩診實音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間；有時也選腋中線第6~7肋間或由超聲波定位確定。 5 抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。嚴密觀察，當可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。 167。大量放液者需加用腹帶加壓包扎 。1 穿刺前先測量血壓 167。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。再次測血壓，去枕平仰臥4~6小時。 3 戴無菌手套167。~。 167。 心跳驟停的判斷：頸動脈搏動消失。 雙臂繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。 (2)呼吸器與患者氣管套管連接。頻率16至20次/分。 答：呼吸淺、慢不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲?；蛲Ｖ?，意識障礙，呼吸頻數(shù)大于35次／分。 如：“右上肺尖后段”、“左肺下葉”“腹后腔腎上方”“縱隔前上部”“股骨上段髓腔內(nèi)/外側(cè)骨皮質(zhì)” “定病”旨在綜合影像學信息與臨床、實驗室檢查，對病變特點進行歸納，提出診斷意見。③肺血管與主動脈大血管：有無異常擴張/變細/位置異常？腹部平片閱讀①平片——未加造影劑的X線照片。常見如：食道鋇餐、上消化道鋇餐、結(jié)腸氣鋇雙對比造影、鋇灌腸。⑤正常片在確定之前，必須排除：骨折、關(guān)節(jié)脫位、骨髓炎、骨腫瘤、骨結(jié)核，等病變。5. PR間期：—6. QRS波群: (1)QRS時間:—；(2)QRS電壓:主要分析VV2 ，正常為:RV1 mV，R V5； (3)胸導聯(lián)自V1－V6，R波逐漸增高,S波逐漸減少，R/S逐漸增大；(4) V2R/S1，V4R/S＝1，V6R/S1。UT，U 早搏（期前收縮）:(1).提前發(fā)生的房性P波(稱P′波),P′波與竇性P波形態(tài)不同；(2).P′R；(3).代償間歇多不完全。 4. QRS時限。3. 右心室肥厚診斷條件：(1).QRS波群電壓改變：RV1；V1R/S1，V5R/S1 ；RV1+RV5，RavR；(2).電軸右偏+100度，對診斷有較大意義；(3).V1室壁激動時間(較左室V5AVT意義大)；(4).STT改變：。3. QRS波多呈室上型。急性心肌梗死1. 急性心肌梗死的特征性心電圖改變：（1）“缺血型”改變：T波高而直立，T波倒置、倒置的T 波兩支對稱。（3）常無P波，若有P波則頻率＜QRS波頻率，但PR不固定，形成房室分離；（4）可見心室奪獲和室性融合波。見于肝包蟲病。體征? 急性彌漫性腹膜炎? 急性危重面容,冷汗,表情痛苦? 被迫仰臥位，呼吸頻速表淺? 在毒血癥后期，由于高熱、失水、不進飲食、酸中毒，病人精神憂郁，面色灰白，皮膚及舌面干燥，眼球及兩頰內(nèi)陷，脈搏頻速而無力。? 癥狀: 代償期和失代償期 ? 體征: 面色灰暗,黃疸,蜘蛛痣,肝掌,男乳房發(fā) 育.? 腹水? 靜脈側(cè)枝循環(huán)的建立與開放? 脾腫大,脾亢腹水? 是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)? 腹壁緊張度增加、蛙狀腹、臍疝? 移動性濁音、液波震顫? 呼吸困難和心悸? 壓迫下腔靜脈引起腎淤血和下肢水腫? 從腹腔進入胸腔的淋巴管或通過橫膈引起胸水靜脈側(cè)枝循環(huán)的建立與開放? 腹腔內(nèi)臟的靜脈回流，主要有門靜脈經(jīng)肝臟到達體循環(huán)。重癥病人可有休克、呼吸衰竭和腦病，低血鈣時可見手足抽搐。? 以至腸內(nèi)容物不能通過。? 視診肛門閉鎖與狹窄：見于新生兒先天性崎形或感染、外傷、手術(shù)疤痕收縮所致。? 觸及柔軟、光滑而有彈性的包塊，多為直腸息肉。（三）換藥：清潔傷口換藥、污染傷口換藥、特殊感染傷口換藥。（3分）提問接臺手術(shù)時，更換手術(shù)衣、手套的方法？? 污染手術(shù) 清潔手術(shù)。 (3)消毒方法正確（4分）。（四）提問：如果肛門手術(shù)（痔瘡）如何進行手術(shù)區(qū)消毒（2分）（污染手術(shù)） 自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 2 ／3 、會陰部至恥骨聯(lián)合。（4分）? 解開衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內(nèi)，拉下衣袖包住手，? 用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過手。（3分）? 傷口消毒：用75％酒精棉球，自傷口處向周圍消毒，必要時還可用雙氧水清洗。 (2) 止血（5分）? 在右大腿中、下1/3交界處，? 用止血帶結(jié)扎止血，? 松緊度以停止出血、遠端(足背)摸不到足背動脈搏動為宜。(2 分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分） (3)清洗去污，傷口處理（6分）? 測血壓；? 暴露右腿，除去傷口周圍污垢油臟物，? 用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。(4)整個換藥過程操作流暢正確（3分）。 (2) 傷口處理正確（6分）? 先用手取下外層敷料（不用鑷子），? 再用鑷子取下內(nèi)層敷料。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。u 而諸如面神經(jīng)炎等下運動神經(jīng)元損害時引起整個對側(cè)表情肌麻痹。3. 振動覺n 將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關(guān)節(jié)處。 n 紀錄時用0~4個 + 描述反射強度。 n 肌力分級從0~5級。? 每一項檢查的臨床意義。