【文章內容簡介】 營養(yǎng)不良性水腫=低蛋白血癥+補充不足或吸收障礙內分泌性水腫=水腫+內分泌特征性表現(xiàn)藥物性水腫、特發(fā)性水腫鑒別 腎炎病理：大白腎是? 膜性腎小球腎炎? 慢性腎小球腎炎原發(fā)性顆粒性固縮腎的原因時？良性高血壓腎細小動脈硬化 ? 膜性腎小球腎炎多見于兒童的腎炎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎多見于幼兒的腎炎是? 微小病變性腎小球腎炎? 快速進行性腎小球腎炎蟲蝕狀空隙形成的是? 膜性腎小球腎炎雙軌征形成的是?.膜增生性腎小球腎炎駝峰征是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎釘狀突起是？.膜性腎小球腎炎內分泌代謝營養(yǎng)疾?。杭卓?心悸+眼突+情緒激動+多汗+甲狀腺腫大 查TTT13甲狀腺核素甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B超結節(jié)糖尿病=三多一少、血糖測定： （1）1型糖尿病=三多一少+發(fā)病急+青少年+爛蘋果味（2）2型糖尿病=中老年+發(fā)病慢糖尿病酮癥酸中毒和高滲的區(qū)別：檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗、糖化血紅蛋白治療：一般治療：生活指導、飲食療法、體育運動、病情檢測、預防并發(fā)癥 藥物治療：促泌劑，雙胍類、224。葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑 出血系統(tǒng)疾?。喊籽?發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細胞減少再生障礙性貧血=貧血貌+出血傾向+三系減少自身免疫性溶血性貧血=貧血貌+Coombs（+）+脾大缺鐵性貧血=貧血貌+女性月經過多或消化系統(tǒng)腫瘤特發(fā)性血小板減少性紫癜=女性+出血傾向+血小板降低（DIC=多部位出血+PT延長+3P試驗陽性 血液系統(tǒng)檢查：骨髓穿刺細胞形態(tài)學檢查肝腎功能、腹部B超血常規(guī)出血性疾病治療：一般治療：休息、控制感染、選用抗生素 白血?。夯?骨髓移植化療：急淋DVLP方案（柔紅霉素+長春新堿+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）急非淋DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）早幼粒 維甲酸 慢粒羥基脲自身免疫性溶血性貧血：糖皮質激素、脾切除 ITP：糖皮質激素、脾切除再障：雄激素、免疫制劑、骨髓移植貧血：補充鐵劑+VC、術前貧血嚴重可輸注紅細胞 結締組織?。汗餐Y狀骨關節(jié)腫痛系統(tǒng)性紅斑狼瘡=女性+蝶形紅斑+光過敏+雷諾現(xiàn)象+ANA陽性風濕性關節(jié)炎=單發(fā)+大關節(jié)類風濕性關節(jié)炎=對稱+小關節(jié)+晨僵+RF（+）化膿性關節(jié)炎=青少年+高熱骨性關節(jié)炎=骨擦音+活動后疼痛加重，休息后緩解強直性脊柱炎=青少年+HLAB27（+）脊柱結核=寒性膿腫+椎間隙變窄骨腫瘤=堿性磷酸酶增高+各疾病相關特異表現(xiàn)中毒診斷一氧化碳中毒=煤火爐+櫻桃紅+COHB↑有機磷中毒=農藥接觸+針尖樣瞳孔+大蒜味+肺部聽診濕羅膽堿酯酶活力降低 顱腦損傷。腦震蕩。短暫性意識喪失+逆行性遺忘急性硬膜外血腫：腦外傷+中間昏迷期（昏迷清醒昏迷）+CT梭形血腫硬膜下血腫：持續(xù)性昏迷腦疝；瞳孔散大、心跳呼吸驟停 四肢骨折和大關節(jié)脫位：肱骨外科頸骨折=肩部受傷+上肢活動障礙肱骨干骨折=外傷史+上臂活動障礙+垂腕肱骨髁上骨折=小兒+手掌著地+肘后三角關系正常+肘關節(jié)痛橈骨遠端骨折=腕部受傷+側面銀叉樣+正面槍刺癢橈骨頭半脫位=小兒+強力牽拉上肢髖關節(jié)后脫位=二郎腿+髖部劇痛+一側下肢縮短+患肢內收內旋畸形肩關節(jié)前脫位=手掌著地史+健側手扶托患側肘部+Dugas（+）股骨頸骨折=髖部外傷+患肢外旋畸形+股骨大轉子上移+Pauwells角 軟組織急性化膿性感染=紅腫熱痛癰：中老年+發(fā)熱畏寒+皮膚硬腫結+破潰后蜂窩狀瘡口皮下急性蜂窩織炎：外傷+紅腫熱痛+皮溫高+紅腫波動、邊界不清+出膿丹毒：下肢或面部+皮膚片狀紅斑+邊界清楚隆起+易復發(fā)急性淋巴管炎/淋巴結炎：皮下紅色線條+局部淋巴結腫大觸痛 乳腺疾病急性乳腺炎=妊娠婦女+乳房脹痛+發(fā)熱+WBC↑乳房囊性增生=周期性乳房脹痛+腫塊+勞累后加重乳腺癌=無痛質硬不光滑腫塊+腋窩淋巴結腫+目鈀第四篇：心內科常見病例分析病例分析一病例摘要男，58歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫6年，再發(fā)加重半年”就診。患者12年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白＋，按“慢性腎炎”治療無效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個月，偏癱、不全失語恢復正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素（強的松30mg/d）及雷公藤等治療。半年前水腫加重，尿蛋白＋＋。體格檢查：T：℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白2＋，紅細胞1—3/HP，血常規(guī)：Hb110g/L,1012/L，109/L，N ，L ，E 。診斷高血壓病2級（極高危組）伴腎損害診斷依據(jù)，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；；；，其硬化程度與小球、小管、間質的缺血纖維化病變程度一致；下一步需作檢查。主要鑒別診斷慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多（＋＋＋～＋＋＋＋），腦血管意外少見，腎性貧血相對重，病程進展較快，與本例不符。治療措施①去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質血癥。②合理應用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑和 受體阻滯劑，或幾類藥物聯(lián)合應用，使血壓控制到靶目標值（125130／8085mmHg）。，延緩腎功能不全進展①ACEI：可減輕腎小球內高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，保護殘存腎單位。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。②ARB：作用類似ACEI，常用藥物：氯沙坦等。病例分析二病例摘要男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月。五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；灒貉Ｒ?guī)Hb129g/L，109/L，尿蛋白（＋＋），鏡檢（），BUN：，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：心房纖顫，心功能IV級Ⅲ期（2級，極高危險組）診斷依據(jù)： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴大，心律不整，心率脈率。Ⅲ期（2級，極高危險組）二十余年血壓高（170/100mmHg）； 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級。：咳嗽，發(fā)燒，一側肺有細小濕羅音。進一步檢查、超聲心動圖。，必要時胸部CT。，血K+，Na+，Cl。鑒別診斷治療原則：合理應用降血壓藥。：吸氧、利尿、擴血管、強心藥。：控制感染等。病例分析三病例摘要男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)35分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150180/90100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。查體：℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。診斷：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心功能Ⅰ級Ⅲ期（3級，極高危險組）診斷依據(jù)：典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)。Ⅲ期（3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準（收縮壓≥180 mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛。進一步檢查。，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像。、血糖、腎功能、心肌酶譜。，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影。鑒別診斷、心包炎治療原則，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護。：抗血小板聚集、擴冠、調脂、營養(yǎng)心肌、ACEI/ARB、B受體阻滯劑等藥。，必要時PCI治療。病例分析四病例摘要男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；灒篐b134g/L，109/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（），鏡檢（）診斷 急性心肌梗死 急性左心衰竭。Ⅲ期（1級，極高危險組）診斷依據(jù)，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效。：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音。Ⅲ期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素。進一步檢查、心肌酶譜。、超聲心動圖。、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析。鑒別診斷治療原則：包括吸氧等。（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑。，注意觀察。病例分析五病例摘要男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時?；颊哂?小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮56次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV15升高，QRSV15呈Qr型，T波倒置和室性早搏。診斷冠心病 急性前壁心肌梗死室性期前收縮 心功能KillipⅠ級診斷依據(jù)，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）。，室性期前收縮。，有期前收縮，心尖部有S4。進一步檢查，觀察其動態(tài)變化。，以備溶栓抗凝治療。、血糖、腎功。、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療。鑒別診斷治療原則 ，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢。：發(fā)病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或tPA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。病例分析六病例摘要女性，58歲。漸進性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個月。患者6年前，在一次登樓梯時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律失常、房顫”，服藥療效不好。1個月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經任何治療，8年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結核、肝病和腎病史，無長期咳嗽，咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T ℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細濕啰音，心界向兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，有壓痛，肝頸靜脈反流征()，脾未及，移動性濁音()，腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hb l29g/L，WBC 109/L，尿蛋白(177。)，鏡檢()，BUN ，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 。診斷：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級(極高危險組)診斷依據(jù)：高血壓病史長，未治療；心功不全表現(xiàn)；心臟向兩側擴大，心律不整。Ⅲ期：二十余年高血壓病史(170/100mmHg)；現(xiàn)在BP160/100mmHg。：咳嗽，發(fā)燒，左側肺有細小濕啰音。進一步檢查、超聲心動圖。，必要時胸部CT。,血K，Na。鑒別診斷治療原則：合理應用降血壓藥。