【文章內(nèi)容簡介】 　　 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)　　二、鑒別診斷（5分）　　 型　　　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　、尿蛋白定量　　　　，血脂檢查　　　　 超和超聲心動(dòng)圖　　四、治療原則（3分）　?。嚎刂骑嬍?、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)　?。耗I臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理　?。航祲核幬?，低鹽飲食　　17：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析　　［病例摘要］　　男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天　　32年前因騎跨傷后下尿路狹窄，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作12次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃39℃，無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患十二指腸潰瘍，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史?！　〔轶w：℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫。　　化驗(yàn)：血Hb132g/L， 109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC510/高倍。　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　　（一）診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素　　，雙腎區(qū)叩痛（+）　　，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型　　二、鑒別診斷（5分）　　　　、尿路結(jié)核　　　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)　?。˙UN，Scr，尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿？2MG）　?。↖VP），B 超　　四、治療原則（3分）　?。汉侠碛行Э股亍　。乐箯?fù)發(fā)　　18急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析　　［病例摘要］　　男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天　　患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史?！　〔轶w：℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（），全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音（177。），腸鳴音弱?！　≥o助檢查：， 109/L， AST 211U/L，BUN ， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， ，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊732cm大小，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　　（一）診斷　?。?急性胰腺炎　　2. 膽囊炎、膽石癥　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒　　，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征　　 升高，血鈣下降　?。築超、腹平片　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　　　，腹水常規(guī)及淀粉酶測定　　　　四、治療原則（3分）　　，胃腸減壓　　　　，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查　　備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L　　19：梗阻性黃疸－膽總管結(jié)石病例分析　?。鄄±荨　∧行裕?0歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個(gè)月而入院　　患者3個(gè)月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來我院。半年前因慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史　　查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大， 頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征（），肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音正常　　實(shí)驗(yàn)室檢查：？109/L， BHb161g/L，尿膽紅素（）， TBIL（總膽紅素）， （）， DBIL（直接膽紅素）（正常值）；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管　　［分析］　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石　　（二）診斷依據(jù)　　，伴有黃疸、發(fā)燒　　，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)　　　　　　 超示膽總管可疑擴(kuò)大　　二、鑒別診斷（5分）　　，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸　?。阂阮^癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無痛性黃為主　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　、膽紅素檢查　?。篊T、鋇餐　　　　四、治療原則（3分）　　 總膽管切開探查，引流　　　　備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石　　20：急性闌尾炎病例分析　?。鄄±荨　∨?，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服6542等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按急性胃腸炎予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21109/L ，急收入院?！　〖韧w健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/2728），.　　查體：℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音1015次/分。　　輔助檢查：Hb 162g/L， WBC 109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷 急性闌尾炎（化膿性）　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　　　、反跳痛　　，白細(xì)胞增高　　二、鑒別診斷（5分）　　、菌痢　　　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　，血常規(guī)　　 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)　　四、治療原則（3分）　　　　、闌尾切除術(shù)　　21：異位妊娠破裂出血病例分析　?。鄄±荨　∨?，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)　　于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，45/35天，量多，無痛經(jīng)，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患?！　〔轶w：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及8cm6cm6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（），后陷凹不飽滿?！　』?yàn)：尿妊娩（177。），Hb 90g/L， WBC 109/L， Plt 145109/：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　　（一）診斷　　　　　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，伴有急性失血和休克表現(xiàn)　　　　，子宮左后可觸及包塊　　，后陷凹有液性暗區(qū)　　二、鑒別診斷（5分）　　1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂　?。杭毙躁@尾炎、穿孔　　3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　1. 后穹窿穿刺　　2. 尿、糞常規(guī)　　　　四、治療原則（3分）　　，必要時(shí)輸血，抗休克　　，清洗腹腔，左輸卵管切除　　備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700177。ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1177。cm，壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約33cm（如孕50天的胎囊），右附件（），行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂?！　?2：心包堵塞（血心包）病例分析　?。鄄±荨　∧行?，30歲，半小時(shí)前因車禍（車速180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷　　既往體健：無心肺疾疾患?！　〔轶w：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出?！　。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷　?。ㄑ陌　。ú荒艹庑陌氯停　。ǘ┰\斷依據(jù)　　BECK三聯(lián)癥（靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快） 4分　　二、鑒別診斷（5分）　　：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，EKG ST、T波改變，心律失常，CPKMB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改變　　：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見?？焖傩菘怂劳觥　。哼M(jìn)行性出血，快速死亡　　、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　?。毫姿峒∷峒っ竿γ福–PKMB）和酸脫氫酶　　　　 CT　　（最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步）　　四、治療原則（3分）　　，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2　　，心包引流　?。–VP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者）　　　　23：右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎病例分析　?。鄄±荨　∧行?，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周　　患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年?！　〔轶w：℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（），頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺（），右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬?診斷　　右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快　?。簹夤堋⑿呐K左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　　　（如SLE）致胸腔積液　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　　　　　，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查　　　　，包括血漿蛋白　　四、治療原則（3分）　?。嚎菇Y(jié)核藥　　，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素　　24：Graves病　甲亢性心臟病病例分析　?。鄄±荨　∨?，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月　　1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl（RIA法），TSH？IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，46天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。　　查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ176。腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征（）?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　　（一）診斷　　　?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級　　（二）診斷依據(jù)　?。孩俨∈罚憾嗍场⒍嗪?、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，