【正文】 　　查體：℃，P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，身長66cm，神清，精神差，易激惹，？，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征（+），巴氏征（）　　化驗：血Hb：112g/L， WBC：109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150109/L，大便常規(guī)（），腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760106/L，白細(xì)胞數(shù)：360106/L，多形核：86%，生化：糖：　mmol/L， 蛋白：，氯化物：110mmol/L.　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　　（一）診斷 化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4分　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。腹部透視有多個液平面。三年前曾作過闌尾切除術(shù)?！　〔轶w：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大。［醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］　　1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低（具體不詳），給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。心肺無明確病變。無發(fā)熱，進(jìn)食可。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），有胃潰瘍史10年，常用制酸劑?！　〔轶w：℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（）。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。各項活動均受限?；颊呱眢w素健?！　〔轶w：℃，P92次/分，R20次/分，Bp 130/，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。凝血檢查：，F(xiàn)DP180ug/ml（對照5ug/ml），3P試驗陽性。既往健康，無肝腎疾病和結(jié)核病史?！　』灒貉狧b68g/L， 109/L， N72%， L24%， M4%， 可見2個晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點彩紅細(xì)胞，plt140109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞18%， 尿常規(guī)（）， 尿膽紅素（），尿膽原強陽性，大便常規(guī)（），隱血（），血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗（+）。膀胱顯影，容量小?！　』灒貉Ｒ?guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞2030個/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。雙腎未捫及?！　◇w檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。發(fā)病以來食欲正常，大便正常?！　』灒篐b 45g/L，RBC 1012/L，%，WBC 109/L， 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl， 總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)（），尿Rous試驗陰性?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　　（一）診斷　　　　　?。ㄈ?診斷依據(jù)　?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛（+）；化驗：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞　?。嚎人?，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　，必要時骨髓活檢　　　　、痰細(xì)菌學(xué)檢查　　、肝腎功能　　四、治療原則（3分）　　：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨浮　。喊股乜刂聘腥尽　　　?9：慢性再生障礙性貧血病例分析　　［病例摘要］　　男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周　　半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，　　無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　、TTSH和TGAb、TPOAb　　　　　　+、Na+、Cl　　四、治療原則（3分）　　　?。豪颍瑥娦?，擴(kuò)血管　?。旱望}、禁碘飲食和對癥處理　　25：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例分析　?。鄄±荨　∨裕?5歲，昏迷1小時　　患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷　　　?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級　?。ǘ┰\斷依據(jù)　?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　　（一） 診斷　　右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快　?。簹夤?、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　　?。ㄈ鏢LE）致胸腔積液　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　　　　　，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查　　　　，包括血漿蛋白　　四、治療原則（3分）　?。嚎菇Y(jié)核藥　　，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素　　24：Graves病　甲亢性心臟病病例分析　?。鄄±荨　∨?，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月　　1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl（RIA法），TSH？IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。快速休克死亡　?。哼M(jìn)行性出血，快速死亡　　、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　?。毫姿峒∷峒っ竿γ福–PKMB）和酸脫氫酶　　　　 CT　　（最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步）　　四、治療原則（3分）　　，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2　　，心包引流　?。–VP16cmHrO以上。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷　　　　　　（二）診斷依據(jù)　　，伴有急性失血和休克表現(xiàn)　　　　，子宮左后可觸及包塊　　，后陷凹有液性暗區(qū)　　二、鑒別診斷（5分）　　1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂　?。杭毙躁@尾炎、穿孔　　3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　1. 后穹窿穿刺　　2. 尿、糞常規(guī)　　　　四、治療原則（3分）　　，必要時輸血，抗休克　　，清洗腹腔，左輸卵管切除　　備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700177。心肺無異常。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)?！　〖韧w健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史　　查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　　（一）診斷　?。?急性胰腺炎　　2. 膽囊炎、膽石癥　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒　　，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征　　 升高，血鈣下降　　：B超、腹平片　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　　　，腹水常規(guī)及淀粉酶測定　　　　四、治療原則（3分）　　，胃腸減壓　　　　，有感染征象時，可手術(shù)探查　　備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L　　19：梗阻性黃疸－膽總管結(jié)石病例分析　?。鄄±荨　∧行裕?0歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院　　患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（177。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。②空腹血糖≥③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊?！　〖韧鶡o心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。實驗室檢查：109/L， HGB134g/L，中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/ 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 　?。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤　　膽道結(jié)石待除外　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　　?。―BIL）升高，尿膽紅素陽性　　 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張　　，黃疸伴有輕度腹痛　　二、鑒別診斷（5分）　　1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎　　2. 膽道炎癥或結(jié)石　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　：CT或MRI　　 （經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助　　四、治療原則（3分）　　 切除腫瘤或引流　?。航?jīng)皮經(jīng)肝膽道引流　　備注：此題較難：手術(shù)病理證實為肝門膽管癌：　　14：胃潰瘍，合并出血病例分析　?。鄄±荨　∧行?，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時　　10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)23小時，可自行緩解?！　?月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。既往有高血壓病史5年，血壓150180/90100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差?！　〔轶w：℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包　　查體：℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮56次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。來我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L， 為進(jìn)一步診治收入院。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，上段輸尿管顯著擴(kuò)張?！　』灒貉Ｒ?guī)正常，尿蛋白（+），RBC3050/高倍，WBC24/高倍，血肌肝141umol/L， 尿酸596mmol/L（正常90360mmol/L），肝功能正常，電解質(zhì)無異常。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷 胃癌　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　、食欲下降、乏力、消瘦　　、劍突下深壓痛　　　?。?）　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　，加活體組織病理　?。毫私飧?、腹腔淋巴結(jié)情況　　3. 胸片　　四、治療原則（3分）　　，胃癌根治術(shù)　　　　、改善腦組織代謝　?。罕ＷC氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染　　　　5：梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌病例分析　?。鄄±荨　∧行?，53歲，無痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院　　半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 　mmol/L，B超提示肝內(nèi)