【文章內(nèi)容簡介】 人3天前開始感覺前額痛，入院當(dāng)天上午感覺高熱、寒顫，下午起開始出現(xiàn)神志不清、暈厥，隨即送入醫(yī)院。　　查體：T41℃，BP70/30mmHg，P140次/分，R24次/分，病人間斷清醒。相關(guān)發(fā)現(xiàn)包括：軀干有幾處瘀斑，鼻腔、口腔有出血，頸部柔軟、無腦膜刺激癥。胸部X光：心、肺無異常。心臟：未聞及雜音。腹部：除見左上四分之一象限脾切除手術(shù)瘢痕外無異常發(fā)現(xiàn)?！　?shí)驗(yàn)室檢查：血：紅細(xì)胞壓積22%；WBC:2,800，分類：桿狀核15%，分葉核60%，淋巴細(xì)胞22%，嗜酸性粒細(xì)胞3%，血小板：20,000。尿：蛋白++。 　病程記錄：入院后4小時(shí)，病人開始昏迷，盡管使用抗生素、輸液和多巴胺維持血壓，但血壓仍持續(xù)下降，2小時(shí)后心跳停止，心肺復(fù)蘇失敗，病人死亡。　　評語：這是一例敗血癥休克，典型特征是突發(fā)性高熱和低血壓，寒顫提示菌血癥。這種迅速惡化的病程符合細(xì)菌感染，特別是“有莢膜化膿性細(xì)菌”感染或腸道革蘭陰性桿菌感染?！　栴}：　　？　　？　??？　??？　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)可見革蘭染色陽性、柳葉刀狀雙球菌。血瓊脂再次培養(yǎng)可見細(xì)小、半透明的、呈α溶血環(huán)的菌落，該菌可被膽汁溶解，并可被奧普托辛（optochin）抑制。用含有抗83型肺炎鏈球菌的抗體的全血清做莢膜腫脹試驗(yàn)陽性?！　≡\斷：肺炎鏈球菌所致的敗血癥。　??？　　、鼻腔及口腔出血？　　？，你將使用什么抗菌藥物？？　??？　　主訴：4歲男童，腹瀉二天?！　〔∈罚浩淠冈V說2天前開始食欲缺乏，發(fā)熱，繼而發(fā)展為腹痛、非血性腹瀉，進(jìn)行性加重，無嘔吐、寒顫。近來無抗生素使用史和旅游史。家庭中其他成員未見發(fā)病?！　〔轶w：T38℃，BP120/70mmHg，P100次/分，R16次/分，病人呈急性病脫水面容，面色潮紅，腹部有彌漫性腹痛而無反跳痛?！　?shí)驗(yàn)室檢查：血：紅細(xì)胞壓積38%，白細(xì)胞10,000，分類正常。尿：正常。　　評語: 典型腹瀉是由于腸毒素引起或細(xì)菌對腸壁的侵入所致。確定何種機(jī)制引起的腹瀉對決定診斷和治療是重要的。問題：（炎癥性）證據(jù)的糞便快速診斷試驗(yàn)是什么？　??？分別能引起毒素性還是炎癥性腹瀉？　?。俊　〔〕逃涗洠杭S便染色顯示大量多形核白細(xì)胞，糞便隱血試驗(yàn)陽性?！　栴}：　　，最有可能引起該病孩腹瀉的３種病原菌是什么？　　病程記錄：在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果尚未報(bào)告以前，需做出臨床判斷來決定采取什么措施作經(jīng)驗(yàn)性治療，主要的治療措施是補(bǔ)充液體，如應(yīng)用含鈉、鉀和葡萄糖液體，避免應(yīng)用止瀉劑，因?yàn)樗鼈兡軠p少生理性排瀉的功能，因而使病原菌的排出時(shí)間拖長。糞便培養(yǎng)結(jié)果：在伊紅美藍(lán)瓊脂上有乳糖分解陰性菌落，三糖鐵瓊脂培養(yǎng)基顯示斜面為堿性，底層為酸性。無H2S產(chǎn)生。尿素酶試驗(yàn)陰性。　　問題：　　，最有可能分離出哪種細(xì)菌？　　病程記錄：用志賀菌和沙門菌屬O抗原的血清做凝集試驗(yàn)來鑒定病原菌。志賀菌Ｂ群抗血清出現(xiàn)凝集反應(yīng)，表明病原菌為福氏志賀菌，并用包括20種生化反應(yīng)的API條進(jìn)一步證實(shí)。將培養(yǎng)結(jié)果通知病兒母親，據(jù)她說病兒已完全恢復(fù)?！　栴}：　　？　　，該病原菌最有可能從何而來？如何預(yù)防該菌感染？　　？用藥前是否需要做藥敏試驗(yàn)？為什么？　??？ 　　主訴：女性，30歲，惡心、嘔吐三天。　　病史：病人1周前發(fā)現(xiàn)其雙手手指僵硬、腫脹、持續(xù)數(shù)天。4天前，開始感到不適、疲勞、厭食、次日出現(xiàn)惡心、嘔吐，持續(xù)至今。無嘔血，無腹瀉。昨天開始上腹部疼痛。食物氣味能引起惡心。今日發(fā)現(xiàn)尿的顏色比過去深?！　≡摬∪耸且幻陶撸刻斐?包煙，飲6罐啤酒。在過去的3個(gè)月中，她有過5位性伙伴。近期無旅游、輸液或靜脈吸毒史。她認(rèn)識的人中沒有類似癥狀者。　　查體：T37℃，BP130/80mmHg，P80次/分，R12次/分。相關(guān)發(fā)現(xiàn)包括：皮膚：無黃疸、瘀斑或蜘蛛痣。眼睛：鞏膜黃染。腹部：右上四分之一區(qū)用力按時(shí)有觸痛，肋弓下4cm處可觸及肝臟邊緣，且有觸痛，脾未觸及。無包塊。未見腹部膨脹。直腸：大便色淺，隱血試驗(yàn)陰性?！　?shí)驗(yàn)室檢查：血：紅細(xì)胞壓積40%；WBC:8,200，分類：分葉核50%，淋巴細(xì)胞45%，單核細(xì)胞5%。尿：除膽紅素試驗(yàn)陽性外無異常。生化試驗(yàn)：總膽紅素4mg（直接膽紅素3mg，間接膽紅素1mg）；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶600mg%；堿性磷酸酶（ALP）100mg%；電解質(zhì)在正常范圍?！　≡u語：這是一例典型的病毒性肝炎。許多病毒能感染肝臟。決定特異病原是非常重要的，因?yàn)槟承┎≡c個(gè)人和公共衛(wèi)生有聯(lián)系，如乙型病毒性肝炎?！　栴}：　??？　?。俊　〔〕逃涗洠貉鍖W(xué)試驗(yàn)結(jié)果如下：抗HAVIgM（）；HBsAg（+）；抗HBc IgM（+）；抗HBs（）?！　?，病人患的是哪種疾??？　?。嚎笻AVIgM（）；HBsAg（）；抗HBcIgM（+）；抗HBs（），你如何解釋這些結(jié)果？　　：抗HAVIgM（）；HBsAg（）；抗HBcIgM（）；抗HBs（+），你又如何解釋？　　，你的解釋是什么？　　，如果有，是什么？　??？　　病程記錄：病人的癥狀在隨后的3天加劇，在后來的2周內(nèi)逐漸恢復(fù)，血清膽紅素降至正常。而病人的HBsAg在出院后的12月內(nèi)仍呈陽性，未檢測到抗HBs。　　問題：　?。俊　?，你將怎樣建議病人？（a）獻(xiàn)血；（b）牙科手術(shù)和其它手術(shù)；（c）如果她懷孕，保護(hù)她的新生兒；（d）共用一把牙刷；（e）性生活；（f）有關(guān)慢性肝病問題；（g）肝癌的可能性；（h）丁型肝炎病毒感染的影響。 　　主訴：男性，20歲，咳嗽數(shù)周。　　病史：病人是新近來自東南亞的移民，大約在1個(gè)月前逐漸開始疲乏，食欲缺乏。過1周左右，他感覺發(fā)熱并開始咳嗽，起初為干咳，但過去的1周，他每天咳幾勺綠色帶血絲的痰。在過去的1個(gè)月內(nèi)，他體重減輕了10磅?；颊卟晃鼰?，沒有接觸過工業(yè)呼吸道污染物?！　〔轶w：T38℃，BP120/70mmHg，P80次/分，R16次/分?；颊叻羌毙圆〔∪?。右上肺葉可聞及啰音。叩診無濁音?！　?shí)驗(yàn)室檢查：血：紅細(xì)胞壓積38%；WBC:11,000，分類：桿狀核3%，分葉核63%，淋巴細(xì)胞30%，單核細(xì)胞4%。胸部X光：右上肺葉后段浸潤提示空洞?！　栴}：　　，才能提供有關(guān)疾病病原的快速診斷？　　病程記錄：痰的革蘭染色顯示無優(yōu)勢細(xì)菌的混合菌群?？顾崛旧写罅考?xì)長、粉紅色桿菌。痰標(biāo)本送去做培養(yǎng)?！　栴}：　　，最可能的診斷是什么？　??？有耐藥性的問題嗎？　??？　??？該菌的自然定居地在哪？　??？　?。磕壳俺Ｓ玫脑摼焖僭\斷法是什么？　?。俊　　　≈髟V：1歲幼兒，20分鐘發(fā)生驚厥?！　〔∈罚翰撼^2天上呼吸道感染外無異常。昨晚，她感覺發(fā)熱，并且十分嗜睡，今晨很難喚醒她，后來發(fā)展有全身驚厥。其母立即抱入急診室。免疫史：4和6個(gè)月時(shí)口服脊髓灰質(zhì)炎活疫苗和注射DPT疫苗?！　〔轶w：T40℃，BP100/70mmHg，P120次/分，R16次/分，病兒嗜睡狀，檢查時(shí)易煩燥。 皮膚無瘀點(diǎn)或瘀斑。雙側(cè)瞳孔規(guī)整，大小一致，無視神經(jīng)乳頭水腫。頸部顯著強(qiáng)直。肺部清晰?！　?shí)驗(yàn)室檢查：血：紅細(xì)胞壓積40%；WBC:12,000，分類：桿狀核16%，分葉核30%，單核細(xì)胞4%。　　問題：　?。繉ζ渲幸环N標(biāo)本應(yīng)立即做哪一項(xiàng)檢查，以便提供有關(guān)這種感染病因的情況？　??？其它２種可能是什么？　?。俊　≡u語：這是一例典型的急性細(xì)菌性腦膜炎，一種危及生命的急癥。應(yīng)根據(jù)對病人可能何種病原體感染的印象而立刻作經(jīng)驗(yàn)性治療。醫(yī)生可根據(jù)病人的年齡、原先存在的身體健康狀況，如免疫力是否低下。腦脊液檢查包括革蘭染色涂片、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，是否為分葉核細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。脊髓液中的蛋白和糖也很重要，但獲得這些數(shù)值很費(fèi)時(shí)，治療應(yīng)盡可能早的開始?！　〔〕逃涗洠盒醒┐绦g(shù)。腦脊液混濁，開始壓力為300mmHg。白細(xì)胞：2800/mm3，88%為分葉核。革蘭染色陰性短桿菌，腦脊液標(biāo)本送去做培養(yǎng)。做血培養(yǎng)的同時(shí)，開始靜脈輸液和抗生素治療?！　栴}：　??？　　病程記錄：病人入院后，開始用氨芐西林和氯霉素治療。℃，對刺激多有反應(yīng)。微生物學(xué)檢查報(bào)告：血培養(yǎng)有類似流感桿菌的小的革蘭陰性桿菌生長。腦脊液培養(yǎng)：在含有X因子的巧克力瓊脂上有許多小的革蘭陰性桿菌的菌落生長，在血瓊脂平板上無菌生長?！　栴}：　??？　?。?0%）引起侵襲性疾?。ㄈ缇Y和腦膜炎）的流感桿菌分離株是b型，是什么決定其型別？　　病程記錄：從血液和腦脊液培養(yǎng)物中分離的細(xì)菌經(jīng)鑒定為流感桿菌。分離株產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶的圓紙片試驗(yàn)陰性，藥敏試驗(yàn)表明細(xì)菌對氨芐西林敏感，停用氯霉素。病兒繼續(xù)好轉(zhuǎn)，到48小時(shí)已無發(fā)熱。氨芐西林繼續(xù)用14天。出院前再次腰穿術(shù)，結(jié)果幾乎完全為正常數(shù)值?！　栴}：　??？是怎樣感染的？？？參考答案 疑難解析 【題1】尿痛、尿頻，尿道流出膿性分泌物為尿道炎癥狀。膿性分泌物細(xì)胞內(nèi)存在革蘭染色陰性雙球菌，強(qiáng)有力支持是淋球菌感染。淋病的診斷還可通過從分泌物中培養(yǎng)出淋球菌，或采用核酸雜交技術(shù)或PCR技術(shù)檢測淋球菌。杜克嗜血桿菌引起軟性下疳，病人有潰瘍性生殖器病變和腹股溝淋巴結(jié)炎，但不會(huì)引起尿道炎。性病淋巴肉芽腫衣原體主要侵犯淋巴組織，引起腹股溝慢性化膿性淋巴結(jié)炎和慢性淋巴肉芽腫，不會(huì)引起尿道炎。腦膜炎球菌是流腦的病原菌，但其生物學(xué)特性與淋球菌相似，不會(huì)侵犯尿道炎。 【題2】淋球菌曾一度對青霉素G敏感。目前許多淋球菌菌株產(chǎn)生青霉素酶，對青霉素產(chǎn)生耐藥性，故第三代頭孢菌素（如頭孢曲松）被用來殺滅淋球菌。同時(shí)，由于大約50%的病人同時(shí)感染了非淋菌性尿道炎，干擾蛋白質(zhì)合成的抗生素（如強(qiáng)力霉素）加入此治療方案，以殺死沙眼衣原體、溶脲脲原體、人型支原體等。 【題3】目前無證據(jù)表明淋球菌莢膜有明顯的抗吞噬作用。對人類有毒力的淋球菌具有菌毛。有菌毛菌可粘附至人類尿道粘膜，不易被尿液沖去，并且抗吞噬作用明顯，即使被吞噬，仍能寄生在吞噬細(xì)胞內(nèi)。保護(hù)性免疫主要是針對菌毛抗原，但由于染色體重排（基因轉(zhuǎn)換）和經(jīng)轉(zhuǎn)化攝取新的基因，菌毛不斷改變其抗原性。因此，淋球菌的再感染普遍存在。 【題4】沙眼衣原體可分為沙眼生物亞種、性病淋巴肉芽腫亞種和鼠亞種三個(gè)亞種。沙眼生物亞種包括A～K共14個(gè)血清型，性病淋巴肉芽腫亞種包括LLL2a和L3 4個(gè)血清型。經(jīng)性接觸傳播引起的非淋菌性泌尿生殖道感染，其中有50%～60%系沙眼衣原體，涉及的主要是D～K血清型。在非淋菌性泌尿道炎中，除衣原體外，溶脲脲原體是一種很重要的病原體。非淋菌性泌尿道炎通常發(fā)生于淋球菌感染后2～3周，可能因淋球菌損傷泌尿生殖道粘膜，有利于衣原體或支原體的粘附和侵入，這也是淋病治愈后有些人仍有癥狀遺留的原因。如果需要確診，可用經(jīng)放線菌酮處理的單層McCoy細(xì)胞作衣原體分離培養(yǎng)；或采用Giemsa染色鏡檢，檢查上皮細(xì)胞內(nèi)有無包涵體；或采用PCR檢測。 【題5】病例中描述的陣發(fā)性劇咳等是典型的百日咳臨床表現(xiàn)。百日咳病程分為三期：卡他期、痙攣期和恢復(fù)期，其中卡他期出現(xiàn)類似普通感冒的癥狀。流感嗜血桿菌能引起會(huì)厭炎和肺炎。呼吸道合胞病毒引起支氣管炎和肺炎，常發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒。白喉?xiàng)U菌引起白喉。 【題6】接觸百日咳桿菌的未經(jīng)免疫的兒童和成人，應(yīng)給予10天的紅霉素預(yù)防性治療。【題7】百日咳毒素分解NAD，破壞ADP核糖與Gi蛋白連接，滅活的Gi蛋白不能下調(diào)cAMP的產(chǎn)生，膜結(jié)合腺苷環(huán)化酶的效應(yīng)蛋白被激活，導(dǎo)致大量cAMP的產(chǎn)生，引起分泌過度。霍亂腸毒素、產(chǎn)氣莢膜梭菌腸毒素、腸產(chǎn)毒型大腸桿菌耐熱腸毒素則是通過激活膜結(jié)合Gs蛋白，上調(diào)cAMP的合成，同樣引起分泌過度和水樣腹瀉。 【題8】百日咳的診斷以分離百日咳桿菌為主?？ㄋ谌”茄适没蚩鹊ń臃N于鮑金培養(yǎng)基分離培養(yǎng)，35～37℃培養(yǎng)3～5天后形成細(xì)小、光滑、隆起的菌落，有不明顯的溶血環(huán)。【題9】 微小病毒B19可引起兒童的傳染性紅斑。病毒主要攻擊骨髓中的紅系前體細(xì)胞，產(chǎn)生溶細(xì)胞感染而導(dǎo)致紅細(xì)胞生成障礙。發(fā)病1周后，病毒與相應(yīng)的抗體在血循環(huán)中形成免疫復(fù)合物，引起面頰及四肢皮膚的紅斑性斑丘疹。網(wǎng)狀細(xì)胞的短暫丟失對大部分兒童無危險(xiǎn)，因?yàn)樗麄兊募t細(xì)胞的平均壽命是120天。但患有慢性溶血性貧血兒童循環(huán)紅細(xì)胞的平均壽命為15～20天。這些慢性溶血性貧血病人感染微小病毒B19后，因紅系前體細(xì)胞大量破壞和網(wǎng)狀細(xì)胞減少，促發(fā)嚴(yán)重的再生障礙性貧血危象。麻疹病毒能降低患者免疫力，但不會(huì)引起再生障礙性貧血危象。流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌和伯氏疏螺旋體均不會(huì)影響骨髓產(chǎn)生紅細(xì)胞?！绢}10】傳染性紅斑有二個(gè)階段。在侵入階段，病人出現(xiàn)中度發(fā)熱，持續(xù)3天，血液中血紅蛋白水平降低。在病程17～24天，疾病再次發(fā)作，出現(xiàn)特征性的花邊紅斑和“面頰掌擊綜合征”。大約10天后，紅斑消退。猩紅熱患者常常病情嚴(yán)重，以點(diǎn)狀浸潤性紅斑為特征，常從頸部開始擴(kuò)散到全身。紅斑在腋窩和腹股溝處最明顯，面部除口周圍均