“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)1“胸痛中心”的建立與發(fā)展doc(編輯修改稿)
2024-08-13 13:42 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 I患者近期死亡率低，非致命性心肌梗死復(fù)發(fā)率低，出血性中風(fēng)發(fā)生率低。這種差異在高危人群中如心源性休克，嚴(yán)重心衰或者電不穩(wěn)定者中更明顯。目前對(duì)于STEMI的早期再灌注治療建議：發(fā)病3小時(shí)內(nèi)就診，溶栓和急診PCI都是可選擇方案，如發(fā)病3小時(shí)后就診，推薦首選急診PCI治療。目前有很多研究在做STEMI救治流程改進(jìn)，包括院前完成心電圖檢查、院前聯(lián)系好接收醫(yī)院、院前與急診室溝通確定治療方案、急診室啟動(dòng)心導(dǎo)管室等，應(yīng)經(jīng)證實(shí)可以顯著降低再灌注時(shí)間。具體建議請(qǐng)見(jiàn)流程圖4。 影響再灌注時(shí)間的因素包括院前就醫(yī)延遲和院內(nèi)延遲。北京市關(guān)于STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究提示,我國(guó)STEMI治療中，MI病史、無(wú)暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者院前就醫(yī)延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［13］。急診心電圖時(shí)間、導(dǎo)管室人員到位時(shí)間、介入治療知情同意時(shí)間是醫(yī)院內(nèi)影響再灌注時(shí)間的主要因素［14]。 國(guó)外研究顯示，通過(guò)EMS院前完成心電圖檢查，可以顯著縮短溶栓時(shí)間（19分鐘vs29分鐘，p=）和縮短D2B時(shí)間（61分鐘vs75分鐘,p） [15]。我國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，使用EMS與未使用EMS比較，D2N時(shí)間平均為85和93分鐘，D2B時(shí)間平均為143和160分鐘。％％，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 [16]。但我國(guó)居民EMS使用不足，％的患者在胸痛發(fā)作時(shí)使用EMS。未應(yīng)用EMS的原因有：年齡65歲，文化程度低，梗死前心絞痛，將胸痛歸于非心源性，認(rèn)為EMS慢。我國(guó)應(yīng)加強(qiáng)EMS使用的宣傳，教育公眾有胸痛呼叫EMS，同時(shí)建議EMS改善工作流程，縮短EMS到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間，提高救治能力。 ：其治療的關(guān)鍵是早期診斷ACS，準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高危患者，根據(jù)不同危險(xiǎn)分層給與不同的治療方案，根據(jù)2007年美國(guó)UA/NSTEMI指南[17]，推薦我國(guó)針對(duì)NSTEMI患者診治具體流程請(qǐng)見(jiàn)流程圖2。 初步診斷不能確診ACS，但可能為ACS，見(jiàn)流程圖2 ，須重復(fù)觀察6小時(shí)后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛, 或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議早期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。 。請(qǐng)按照上述UA/NSTEMI流程處理。 amp。8764。12小時(shí)心電圖無(wú)STT改變或肌鈣蛋白沒(méi)有升高，提示患者近期發(fā)生非致死心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低?；蛑形！ＮｋU(xiǎn)分層清使用TIMI評(píng)分或GRACE評(píng)分（見(jiàn)附表4）。對(duì)這類患者處理流程請(qǐng)見(jiàn)流程圖2。 a) 對(duì)于低?；颊?，如沒(méi)有其他引起胸痛的明確病因，可出院后72小時(shí)內(nèi)行負(fù)荷試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈CT（冠脈CTA）檢查并門診就診。 b) 對(duì)中?；颊呓ㄗh請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，出院前行心臟負(fù)荷試驗(yàn)或冠脈CTA檢查。 4 對(duì)心臟無(wú)創(chuàng)檢查的應(yīng)用建議 心臟無(wú)創(chuàng)檢查包括無(wú)創(chuàng)心臟負(fù)荷試驗(yàn)、冠脈動(dòng)脈CT（CTA）和心臟磁共振成像。 對(duì)于無(wú)創(chuàng)心臟負(fù)荷試驗(yàn)的建議 包括運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷核素心肌顯像、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖。 心臟負(fù)荷試驗(yàn)的目的 識(shí)別有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄的患者或不穩(wěn)定心絞痛患者，根據(jù)危險(xiǎn)分層預(yù)測(cè)臨床預(yù)后。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性處理策略 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性且高?；蛑形５幕颊?，收入院進(jìn)一步治療；低危患者行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性患者可以出院門診隨診（運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的危險(xiǎn)分層見(jiàn)附件表3）。 不同心臟負(fù)荷試驗(yàn)的選擇 目前沒(méi)有明確的結(jié)論比較不同的無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)，預(yù)后信息大多數(shù)來(lái)自穩(wěn)定性心絞痛和慢性CAD人群，不同試驗(yàn)特異性和敏感度比較見(jiàn)附件表6。因此，試驗(yàn)方法的選擇主要根據(jù)患者的個(gè)性特征、醫(yī)生的判斷和檢查手段的可及性。對(duì)不能耐受運(yùn)動(dòng)的患者以及靜息心電圖有STT改變的患者，建議首選藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或藥物負(fù)荷核素心肌顯像。推薦當(dāng)日完成檢查，但夜間就診患者次日白天完成檢查是可以接受的選擇。
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