【文章內(nèi)容簡介】 前雙重抗血小板及抗凝治療基礎(chǔ)上不作為常規(guī)應(yīng)用，僅考慮應(yīng)用于血栓負(fù)荷高的患者 STEMI治療 抗凝治療 (1) ? 主張所有 STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療 – 普通肝素：溶栓治療的最常用的輔助用藥，隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同 ? rtPA：應(yīng)用前給予普通肝素 60u/kg（總量不超4000u），隨后以 12 u/（ kgh）至少靜脈維持 48hr，保持 APTT在正常 ~2倍水平 ? 尿激酶和鏈激酶：溶栓治療后 6小時(shí)開始檢測(cè) APTT待其降低至正常 2倍以內(nèi)開始皮下注射普通肝素 STEMI治療 抗凝治療 (2) ? 低分子肝素：可替代普通肝素 – 年齡 75歲，血肌酐 ≤221umol/L(男 )或 ≤177umo/L(女 )者，先靜脈推注 30mg， 15 min后開始 1mg/kg皮下注射Q12h，直至出院，最長使用 8 d – ≥75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接 mg/kg皮下注射Q12h，最長使用 8 d – 肌酐清除率 30ml/min者，給予 1mg/kg皮下注射 QD ? 磺達(dá)肝癸鈉：間接 Xa因子抑制劑，安全性高 – 初始靜脈注射 ，隨后皮下注射 mg QD，最長8 d – 直接 PCI時(shí)需要聯(lián)合普通肝素避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 STEMI治療 溶栓治療 (1) ? 對(duì)無條件進(jìn)行 PCI的醫(yī)院仍是首選的搶救手段 ? 獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的 TIMI血流 ? 發(fā)病 3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接 PCI相當(dāng) ? 發(fā)病 3～ 12 h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接 PCI，但仍能獲益 ? 發(fā)病 12—24 h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù) ST段抬高，溶栓治療仍然有益 ? 救護(hù)車上溶栓治療 院前溶栓：目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的 30 min內(nèi)開始溶栓 STEMI治療 溶栓治療 (2) ? 適應(yīng)證 – 發(fā)病 12 h以內(nèi)到不具備急診 PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的 STEMI患者 – 患者就診早 (發(fā)病 ≤3h)而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者，或雖具備急診 PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開始時(shí)間相差 60 min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間 90 min者應(yīng)優(yōu)先考慮 – 再梗死患者，如果不能立即 (癥狀發(fā)作后 60 min內(nèi) )進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和 PCI，可給予溶栓治療 – 對(duì)發(fā)病 1224 h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少 2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 ，若無急診 PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療 – 患者癥狀發(fā)生 24 h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療 STEMI治療 溶栓治療 (3) ? 禁忌癥 1 – 既往任何時(shí)間腦出血病史 – 腦血管結(jié)構(gòu)異常 (如動(dòng)靜脈畸形 ) – 顱內(nèi)惡性腫瘤 (原發(fā)或轉(zhuǎn)移 ) – 6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史 (不包括 3h內(nèi)的缺血性卒中 ) – 可疑主動(dòng)脈夾層 – 活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì) (不包括月經(jīng)來潮 ) – 3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷 – 慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良 (收縮壓 ≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg – 癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變 STEMI治療 溶栓治療 (4) ? 禁忌癥 2 – 創(chuàng)傷 (3周內(nèi) )或者持續(xù) 10min的心肺復(fù)蘇，或者 3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。 – 近期 (4周內(nèi) )內(nèi)臟出血。 – 近期 (2周內(nèi) )不能壓迫止血部位的大血管穿刺 – 感染性心內(nèi)膜炎 – 5d至 2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史 (不能重復(fù)使用鏈激酶 ) – 妊娠 – 活動(dòng)性消化性潰瘍 – 目前正在應(yīng)用抗凝劑 – 嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤 STEMI治療 溶栓治療 (5) ? rtPA（人重組組織型纖溶酶原激活劑） – 推薦全量 90 min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后 (最大劑量不超過 50mg)，繼之 min持續(xù)靜脈滴注 (最大劑量不超過 35mg） ? 鏈激酶： 150萬 U， 60min內(nèi)靜脈滴注 ? 尿激酶： 150萬 U， 30min內(nèi)靜脈滴注 STEMI治療 溶栓治療 (6) ? 出血并發(fā)癥 顱內(nèi)出血可致命 ? 療效評(píng)估 – 6090 min內(nèi)抬高的 ST段至少回落 50％ – cTnT(I)峰值提前至發(fā)病 12h內(nèi)， CKMB酶峰提前到 14h內(nèi) – 2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解 – 治療后的 23h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 – 冠脈造影顯示 TIMI 23級(jí)提示再灌注 STEMI治療 PCI(1) ? 直接 PCI – 如果即刻可行且能及時(shí)進(jìn)行(就診 球囊擴(kuò)張時(shí)間 90min)，對(duì)癥狀發(fā)病 12 h內(nèi)的患者 – 年齡 75歲，在發(fā)病 36 h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建并能在休克發(fā)生 18 h內(nèi)完成者 – 癥狀發(fā)作 12h，伴有嚴(yán)重心功能不全和 (或 )肺水腫 (Killip Ⅲ 級(jí) ) – 常規(guī)支架置入 STEMI治療 PCI(2) ? 轉(zhuǎn)運(yùn) PCI – 高危 STEMI患者就診于無直接 PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病 3h的患者，可在抗栓 (抗血小板或抗凝 )治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行 PCI的醫(yī)院 ? 溶栓后緊急 PCI – 年齡 75歲、發(fā)病 36 h內(nèi)的心源性休克、適合接受再血管化治療；發(fā)病 12 h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和 (或 )肺水腫(Killip Ⅲ 級(jí) )；有血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常 ? 擇期 PCI：早期溶栓成功或未溶栓患者 (≥24h) STEMI治療 PCI(3) ? 藥物洗脫支架 (DES)在直接 PCI中的應(yīng)用 – DES可較裸金屬支架 (BMS)進(jìn)一步降低靶血管再次血運(yùn)重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與 BMS無顯著差別 – 必須評(píng)價(jià)患者是否能耐受長時(shí)間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性 –推薦 DES有選擇地在再狹窄危險(xiǎn)性高、血栓負(fù)荷低的患者中應(yīng)用。 STEMI治療 綜合藥物治療 (1) ? 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） – 能降低病死率，前 6周的病死率降低最顯著 ? 血管緊張素 Ⅱ 受體阻滯劑（ ARB） – 不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用 ACEI和 ARB – 對(duì)能耐受 ACEI的患者，不推薦常規(guī)用 ARB替代 ACEI ? β受體阻滯劑 – 較緊急的情況下如無心衰依據(jù)可靜脈注射 β受體阻滯劑 ? 鈣通道阻滯劑 – 應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拈抗劑或長效二氫吡啶類鈣拮抗劑 STEMI治療 綜合藥物治療 (2) ? 他汀類藥物 – 所有無禁忌證的 STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平 – 心肌梗死后及早開始強(qiáng)化他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后 ? 醛固酮受體拮抗劑 螺內(nèi)酯 – 通常在 ACEI治療的基礎(chǔ)上使用 – 不建議同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用 ACEI、 ARB及螺內(nèi)酯 – STEMI后 LVEF＜ 、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全 右室梗死處理 ? 導(dǎo)致低血壓、休克，同時(shí)肺野清晰，頸靜脈壓力升高 ? 所有下壁 STEMI和休克患者均應(yīng)記