胸痛的鑒別診斷與處理(編輯修改稿)
2025-09-12 00:06 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? 基本項(xiàng)目： 心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能 ? 判斷為有必要的 ： 、 CT（冠脈造影 肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈 造影）、 MRI ：肌紅蛋白、肌鈣蛋白， CKMB， CK 重要的輔助檢查 Chest Pain: “Life Threats” 急性冠脈綜合征 STEMI NSTEMI UAP STEMI NSTEMI UAP + 胸痛 ECG 擬診 ACS Yes No ASP、 βblocker 其他病因 ST段抬高 Yes No 再灌注 ST段壓低 Yes No 強(qiáng)化抗栓 檢查 TnI或 TnT 強(qiáng)化抗栓 影像學(xué)評(píng)價(jià) （超聲 、 核素 ） 血流動(dòng)力學(xué)異常 Yes No 影像學(xué)評(píng)價(jià) 其他檢測(cè)方法 胸痛處理程序與策略 迅速診斷至關(guān)重要?。。? 主動(dòng)脈夾層 ? 70歲 以上的男性占 75％ ,3/4患者有高血壓 ? 危險(xiǎn)因素 ： 老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、 Turner綜合癥、長(zhǎng)期高血壓 ? 高度懷疑 ： 突發(fā)胸痛，開(kāi)始即達(dá)到高峰（敏感度 90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征 /脈搏缺失 ? 查體 ： 心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異 （ A型），肢體間血壓差異大于 20mmHg，主動(dòng)脈反 流等 。 ? ECG： 左室肥厚 ? 胸片 ： 縱隔增寬， 10％的胸片最初是正常的， 所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。 ? CT增強(qiáng)造影 ? MRA ? TEE 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層 磁共振成像 夾層動(dòng)脈瘤分型 主動(dòng)脈夾層 ? 治療 – 迅速使血壓得到控制 ！ – 鎮(zhèn)靜 – 控制心率 – 避免抗凝治療！ – 介入與外科治療 急性肺栓塞（ Pulmonary Embolism， PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱(chēng)為肺梗死。 下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約占 68%。 肺 栓 塞 ? 危險(xiǎn)因素： 老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史 。 ? 癥狀 ： 胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和 /或心臟驟停。 ? 體征 ： 頸靜脈充盈， P2亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音 ? ECG： 竇速， V1V3T波倒置， S1Q3T3 肺 栓 塞 ? 血檢驗(yàn)： Ddimer升高、血?dú)夥治? ? 胸片 ： 肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。透過(guò)度增高，偏側(cè)膈肌升高 ? 螺旋 CT： 可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。 ? 通氣灌注掃描 ? 肺動(dòng)脈造影 ： 臨床診斷 PE的金標(biāo)準(zhǔn)。 肺 栓 塞 肺動(dòng)脈造影 肺 栓 塞 螺旋 CT 肺 栓 塞 ? 治療 ?以抗凝為主 ?大塊肺栓塞 ， 有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者 → 溶栓 ， 導(dǎo)管碎栓 ?預(yù)防復(fù)發(fā)： 肺 栓 塞 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 癥狀和體征 ?可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀 ?聽(tīng)診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音 輔助檢查 ?ECG：左室肥厚伴 STT繼發(fā)性改變 ?UCG：確診主動(dòng)脈瓣病變 肥厚型心肌病 ?癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥 ?體征：聽(tīng)診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。 ?ECG： Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF及 V46導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的 Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián) T波直立。
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