常用機(jī)械通氣模式與選擇原則(編輯修改稿)
2025-07-23 17:52 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 能保證氣體交換的目的。此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼吸氣相沖突即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷、CLD、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生?，F(xiàn)有的資料表明IMV既沒有超過A/C，也不比PSV優(yōu)越，在氣體交換方面APRV超過IMV。與PSV和APRV比較，IMV時(shí)的氣道峰壓較高，與APRV比較通氣死腔比較大，對(duì)于撤機(jī)的后果，IMV與T型管法或MMV相似而初步的資料提示PSV超過IMV。大多數(shù)呼吸機(jī)的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實(shí)施，此時(shí)需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時(shí)間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機(jī)以壓力切換方式來實(shí)行指令通氣。此時(shí)需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。IMV的缺點(diǎn)指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機(jī)回路阻力做功。如果通過功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5 cmH2O的吸氣壓力支持。同步間歇指令通氣SIMV定義：進(jìn)行IMV時(shí)，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。SIMV時(shí)，在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波很多人不理解A/C和SIMV之間到底有什么區(qū)別，茲舉例說明。A/C和SIMV都會(huì)設(shè)寂靜一個(gè)最低的呼吸頻率，假設(shè)這個(gè)呼吸頻率為20次/分。在病兒沒有自主呼吸時(shí)，A/C和SIMV的表現(xiàn)是一樣的，都是給病人20次/分的強(qiáng)制通氣。在病人有自主呼吸觸發(fā)時(shí)，A/C模式是只要病人有觸發(fā)，呼吸機(jī)就給一次強(qiáng)制通氣，也就是說，如果呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示總呼吸頻率為32次/分時(shí)，這32次都是強(qiáng)制通氣，但都應(yīng)該是病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣。而SIMV模式下，如果呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示總呼吸頻率為32次/分時(shí)，這32次里只有20次是強(qiáng)制通氣，其余12次則是病人的自主呼吸。因此說A/C比SIMV對(duì)病人的支持程度要強(qiáng)一些。SIMV的觸發(fā)窗根據(jù)機(jī)型不同，可分為三種：一是位于下一呼吸周期之前，長(zhǎng)度為呼吸周期的25%。二是把強(qiáng)制通氣的呼吸時(shí)間與SIMV的呼吸周期分開設(shè)定。比如Servo i就是這樣的，設(shè)定強(qiáng)制通氣的吸氣時(shí)間（強(qiáng)制通氣的吸呼比缺省為1：2，這樣，觸發(fā)窗就是位于SIMV呼吸周期的起始部分，長(zhǎng)度是強(qiáng)制通氣吸氣時(shí)間的3倍），或設(shè)定強(qiáng)制通氣的吸呼比。三是按SIMV呼吸周期的一定比例來設(shè)定觸發(fā)窗，比如PB840就是整個(gè)呼吸周期的前60%。SIMV的優(yōu)點(diǎn)⑴降低平均氣道壓⑵呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)⑶改善V/Q比例⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要⑸增加患者的舒適感；⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）屬于部分通氣支持模式，是一種壓力目標(biāo)或壓力限制性通氣模式，每次通氣均由病人觸發(fā)和由通氣機(jī)給予支持。吸氣期間，氣道壓升高到預(yù)設(shè)水平，即壓力支持水平。是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、病人切換（一般是流量切換）的一種機(jī)械通氣模式。高于固定PSV水平的很小壓力（13 cmH2O）的發(fā)現(xiàn)（此壓力必然來自病人的突然呼氣用力）也已被單獨(dú)應(yīng)用或與流量觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合應(yīng)用來停止吸氣輔助。通常也包括對(duì)吸氣的時(shí)間限制，當(dāng)回路出現(xiàn)現(xiàn)漏氣時(shí)，流量終止吸氣的方法已不起作用。有文獻(xiàn)報(bào)道了缺乏吸氣時(shí)間限制機(jī)制的危險(xiǎn)。PSV在減少病人所做的呼吸功方面具有非常有效的作用，呼吸功的減少大致與所加的壓力水平成比例。在常用通氣模式中，PSV的人機(jī)協(xié)調(diào)性好；近年開發(fā)的許多智能化通氣模式，均以PSV來實(shí)施；PSV的最新改進(jìn)，是壓力上升時(shí)間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。PSV的主要缺點(diǎn) 當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV 為保證PSV時(shí)的安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備。2000年Esteban等對(duì)全球412 ICU進(jìn)行為期一天的機(jī)械通氣臨床流行病學(xué)研究, 發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣1638例, 所用通氣模式在上機(jī)時(shí)A/C模式占47%，SIMV 6%，PSV 15%，SIMV+PSV 25%，其他模式占7%；而撤機(jī)時(shí)，PSV占36%，SIMV+PSV 28%, SIMV 5%，間歇自主呼吸17%，每天自主呼吸4%，其它9%。此外，其對(duì)2226位醫(yī)師的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上機(jī)及日常使用時(shí)有62%最喜歡A/C模式，撤機(jī)時(shí)有34%最喜歡PSV模式，35%最喜歡SIMV或+PSV模式。Flori等1998年進(jìn)行的PICUALI的臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)96%的患兒采用A/C模式，其中76%用容量控制通氣。近年無論是兒科病人還是成人，壓力控制通氣漸占主流。雙水平氣道正壓通氣(biphasic positive airway pressure, BIPAP)此種方式下，控制通氣或自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)交替給予兩個(gè)不同水平的氣道正壓，且這兩個(gè)壓力均采用壓力控制方
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