常用機械通氣模式與選擇原則(編輯修改稿)
2025-07-23 17:52 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 能保證氣體交換的目的。此方式由于機器送氣經(jīng)常與患兒的呼吸氣相沖突即人機不同步，故可導致小氣道損傷、CLD、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生。現(xiàn)有的資料表明IMV既沒有超過A/C，也不比PSV優(yōu)越，在氣體交換方面APRV超過IMV。與PSV和APRV比較，IMV時的氣道峰壓較高，與APRV比較通氣死腔比較大，對于撤機的后果，IMV與T型管法或MMV相似而初步的資料提示PSV超過IMV。大多數(shù)呼吸機的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實施，此時需預設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機以壓力切換方式來實行指令通氣。此時需預設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。IMV的缺點指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機進行，并沒有得到機械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機回路阻力做功。如果通過功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機回路的阻力，可加用5 cmH2O的吸氣壓力支持。同步間歇指令通氣SIMV定義：進行IMV時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。SIMV時，在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向拐彎波很多人不理解A/C和SIMV之間到底有什么區(qū)別，茲舉例說明。A/C和SIMV都會設(shè)寂靜一個最低的呼吸頻率，假設(shè)這個呼吸頻率為20次/分。在病兒沒有自主呼吸時，A/C和SIMV的表現(xiàn)是一樣的，都是給病人20次/分的強制通氣。在病人有自主呼吸觸發(fā)時，A/C模式是只要病人有觸發(fā)，呼吸機就給一次強制通氣，也就是說，如果呼吸機監(jiān)測顯示總呼吸頻率為32次/分時，這32次都是強制通氣，但都應(yīng)該是病人觸發(fā)的強制通氣。而SIMV模式下，如果呼吸機監(jiān)測顯示總呼吸頻率為32次/分時，這32次里只有20次是強制通氣，其余12次則是病人的自主呼吸。因此說A/C比SIMV對病人的支持程度要強一些。SIMV的觸發(fā)窗根據(jù)機型不同，可分為三種：一是位于下一呼吸周期之前，長度為呼吸周期的25%。二是把強制通氣的呼吸時間與SIMV的呼吸周期分開設(shè)定。比如Servo i就是這樣的，設(shè)定強制通氣的吸氣時間（強制通氣的吸呼比缺省為1：2，這樣，觸發(fā)窗就是位于SIMV呼吸周期的起始部分，長度是強制通氣吸氣時間的3倍），或設(shè)定強制通氣的吸呼比。三是按SIMV呼吸周期的一定比例來設(shè)定觸發(fā)窗，比如PB840就是整個呼吸周期的前60%。SIMV的優(yōu)點⑴降低平均氣道壓⑵呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機⑶改善V/Q比例⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要⑸增加患者的舒適感；⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預設(shè)指令通氣水平的安全性。臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標準技術(shù)。壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）屬于部分通氣支持模式，是一種壓力目標或壓力限制性通氣模式，每次通氣均由病人觸發(fā)和由通氣機給予支持。吸氣期間，氣道壓升高到預設(shè)水平，即壓力支持水平。是病人觸發(fā)、壓力目標、病人切換（一般是流量切換）的一種機械通氣模式。高于固定PSV水平的很小壓力（13 cmH2O）的發(fā)現(xiàn)（此壓力必然來自病人的突然呼氣用力）也已被單獨應(yīng)用或與流量觸發(fā)標準結(jié)合應(yīng)用來停止吸氣輔助。通常也包括對吸氣的時間限制，當回路出現(xiàn)現(xiàn)漏氣時，流量終止吸氣的方法已不起作用。有文獻報道了缺乏吸氣時間限制機制的危險。PSV在減少病人所做的呼吸功方面具有非常有效的作用，呼吸功的減少大致與所加的壓力水平成比例。在常用通氣模式中，PSV的人機協(xié)調(diào)性好；近年開發(fā)的許多智能化通氣模式，均以PSV來實施；PSV的最新改進，是壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。PSV的主要缺點 當患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不及時增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV 為保證PSV時的安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備。2000年Esteban等對全球412 ICU進行為期一天的機械通氣臨床流行病學研究, 發(fā)現(xiàn)機械通氣1638例, 所用通氣模式在上機時A/C模式占47%，SIMV 6%，PSV 15%，SIMV+PSV 25%，其他模式占7%；而撤機時，PSV占36%，SIMV+PSV 28%, SIMV 5%，間歇自主呼吸17%，每天自主呼吸4%，其它9%。此外，其對2226位醫(yī)師的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上機及日常使用時有62%最喜歡A/C模式，撤機時有34%最喜歡PSV模式，35%最喜歡SIMV或+PSV模式。Flori等1998年進行的PICUALI的臨床流行病學研究發(fā)現(xiàn)96%的患兒采用A/C模式，其中76%用容量控制通氣。近年無論是兒科病人還是成人，壓力控制通氣漸占主流。雙水平氣道正壓通氣(biphasic positive airway pressure, BIPAP)此種方式下，控制通氣或自主呼吸時，呼吸機交替給予兩個不同水平的氣道正壓，且這兩個壓力均采用壓力控制方
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