常用機械通氣模式與選擇原則-在線瀏覽
2024-08-06 17:52本頁面
【正文】 嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。（3）為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血。（5）對患者呼吸力學的監(jiān)測，如呼吸阻力、順應性、PEEPi、潮氣末CO2 濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時測定才準確可靠。ACV是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）這兩種通氣模式的結合，如AV那樣，病人的吸氣用力可觸發(fā)通氣機以預置潮氣量送氣而決定通氣頻率。因此，病人依靠吸氣用力的觸發(fā)可以以高于預置頻率的任何頻率進行通氣；如果在預定時間內，病人無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預置頻率，通氣機即以預置頻率（后備頻率）取代來輸送預置的潮氣量。因此應用ACV模式時，病人可以支配自己的呼吸頻率。結果，ACV模式既可以提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全，提供不低于預設水平的通氣頻率和通氣量。ACV模式大多以容量切換型通氣來實行，應用容量切換ACV時，需預設觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。此時需預設的呼吸機參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。應用ACV模式時，預設頻率應與實際頻率相近，預設頻率比實際頻率慢太多，可導致反比通氣和氣體陷閉。容量控制通氣(volume controlled ventilation, VCV) 現(xiàn)代呼吸機，所謂VCV，其實也是A/C模式中的一種。 在現(xiàn)代呼吸機中并無可儲存一定容量的結構(如風箱)，因此不可能預先存貯一定量的氣體輸送給病人，也就不存在字面意義上的“定容”通氣。以“定容”方式通氣時，需設定氣流的峰流速和波形，呼吸機在吸氣相輸送這種特定形式的氣流，當潮氣量設定后，吸氣時間也就確定了。VCV 的優(yōu)點：能保證潮氣量的供給，利于呼吸肌休息，減少病兒呼吸作功。 易導致人 機對抗，患者舒適性差。 不利于呼吸肌鍛煉。壓力控制，時間切換，減速氣流。目前絕大多數(shù)呼吸機上所謂壓力控制通氣均為A/C模式，若患兒無自主呼吸，則每次機械通氣均為時間觸發(fā)，該通氣為控制通氣；若患兒存有自主呼吸，機械通氣可為病兒觸發(fā)，由病兒觸發(fā)的機械通氣為輔助通氣，其壓力波形起始處為負向波，有些呼吸機凡觸發(fā)呼吸均在起始端以不同顏色顯示。PCV 的優(yōu)點：峰壓較低，較少出現(xiàn)氣壓傷。有利于時間常數(shù)大的肺泡單位充氣，改善通氣/血流比值。因此,所謂“定容”通氣就是以潮氣量為目標控制氣流，而“定壓”通氣就是以壓力為目標控制氣流。間歇指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）定義：呼吸機以預定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。病人如有自主呼吸，則按自己的頻率和形式進行呼吸，其總的通氣量=病人自主呼吸的通氣量+呼吸機正壓通氣量；當應用較高頻率IMV時，呼吸機可提供完全的通氣支持，因此當患兒無自主呼吸時，可應用較高頻率時的IMV；隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強，應相應減低IMV的頻率，撤機前則可使IMV的頻率降至510次/分，減少呼吸機的正壓通氣，以增強患兒自主呼吸能力，達到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的?，F(xiàn)有的資料表明IMV既沒有超過A/C，也不比PSV優(yōu)越，在氣體交換方面APRV超過IMV。大多數(shù)呼吸機的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實施，此時需預設：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。此時需預設：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。如果通過功能不佳的按需閥持久應用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。同步間歇指令通氣SIMV定義：進行IMV時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。A/C和SIMV都會設寂靜一個最低的呼吸頻率，假設這個呼吸頻率為20次/分。在病人有自主呼吸觸發(fā)時，A/C模式是只要病人有觸發(fā)，呼吸機就給一次強制通氣，也就是說，如果呼吸機監(jiān)測顯示總呼吸頻率為32次/分時，這32次都是強制通氣，但都應該是病人觸發(fā)的強制通氣。因此說A/C比SIMV對病人的支持程度要強一些。二是把強制通氣的呼吸時間與SIMV的呼吸周期分開設定。三是按SIMV呼吸周期的一定比例來設定觸發(fā)窗，比如PB840就是整個呼吸周期的前60%。臨床上應用IMV和SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）屬于部分通氣支持模式，是一種壓力目標或壓力限制性通氣模式，每次通氣均由病人觸發(fā)和由通氣機給予支持。是病人觸發(fā)、壓力目標、病人切換（一般是流量切換）的一種機械通氣模式。通常也包括對吸氣的時間限制，當回路出現(xiàn)現(xiàn)漏氣時，流量終止吸氣的方法已不起作用。PSV在減少病人所做的呼吸功方面具有非常有效的作用，呼吸功的減少大致與所加的壓力水平成比例。PSV的主要缺點 當患者氣道阻力增加或肺順應性降低時，如不及時增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學不穩(wěn)定或病情在短期內可能迅速變化者應慎用PSV。2000年Esteban等對全球412 ICU進行為期一天的機械通氣臨床流行病學研究, 發(fā)現(xiàn)機械通氣1638例, 所用通氣模式在上機時A/C模式占47%，SIMV 6%，PSV 15
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