機(jī)械通氣bipap模式理解(非常之好)(編輯修改稿)
2025-02-09 03:52 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 意義 一般來(lái)講 ?對(duì)于 ARDS患者，在血液動(dòng)力學(xué)情況允許的前提下，應(yīng)用合適的 Phigh（不高于 25cm H2O），延長(zhǎng) Thigh，將 Plow設(shè)置在最佳PEEP水平（可以通過(guò)肺復(fù)張操作以及 PEEP滴定來(lái)確定），縮短 Tlow（個(gè)人感覺血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的話 PEEPi也并不是那么可怕），可能對(duì)肺復(fù)張以及肺不均一性的改善有更好的作用。 至于脫機(jī)，也是 BIPAP宣傳的重要優(yōu)勢(shì)之一 ?貫穿整個(gè)通氣過(guò)程的“無(wú)縫連接”，從完全的控制通氣（ PCV），到部分控制通氣（ PSIMV），到完全自主呼吸（ CPAP）可以在同一個(gè)模式下進(jìn)行 BIPAP脫機(jī)方法 ?“ drop and stretch” ： drop指的是將高壓Phigh逐漸下調(diào)，而 stretch則是指將高壓時(shí)間 Thigh逐漸延長(zhǎng)，與此同時(shí)， Tlow保持不變， Plow可以不變或稍稍提高，當(dāng) Phigh下調(diào)至 1416cm H2O， Thigh延長(zhǎng)至 1215秒，患者仍能保持良好的通氣狀態(tài)時(shí)，即可考慮將“雙水平氣道正壓”轉(zhuǎn)換為“單水平氣道正壓”，也就是 CPAP，直至最后停機(jī)拔管。 PSV和 BIPAP的差別 ? 我在 PSV模式下設(shè)置 PS水平在 12cm H2O， PEEP為 0，那么每次患者吸氣的時(shí)候呼吸機(jī)就給氣道施加一個(gè) 12cm H2O的壓力，呼氣的時(shí)候氣道壓力下降，到間歇期的時(shí)候?yàn)?0，再吸氣的時(shí)候呼吸機(jī)又提供 12cm H2O的壓力。而在BIPAP模式下，如果高壓水平設(shè)在 12cm H2O，低壓水平設(shè)在 0，高壓時(shí)間 4秒，低壓時(shí)間 2秒，那么患者在開始的前 4秒鐘就處在高壓相呼吸，不管是吸氣還是呼氣，氣道壓力始終在 12cm H2O，呼吸機(jī)不會(huì)特別給每次吸氣提供額外的壓力支持。 4秒鐘結(jié)束后切換到 2秒鐘的低壓時(shí)間，在這段時(shí)間里，呼吸機(jī)提供的壓力就為 0，相當(dāng)于患者在自然狀態(tài)下的平靜呼吸，呼吸機(jī)也不會(huì)提供壓力支持。 BIPAP的優(yōu)勢(shì) ?保留自主呼吸在機(jī)械通氣中的意義，已經(jīng)為大家所熟知和接受。鍛煉膈肌防止廢用性萎縮；改善通氣 /血流比例，提高通氣效率；降低胸內(nèi)壓，改善靜脈血液回流，增加心輸出量；降低顱內(nèi)壓；改善消化、泌尿系統(tǒng)血供等等。在 BIPAP模式中，由于能夠鼓勵(lì)患者自主呼吸，這些優(yōu)勢(shì)也被大量的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)所證實(shí)。 BIPAP另一個(gè)重要的優(yōu)勢(shì)是可以有效的降低氣道壓力。 ?氣道峰壓的降低，得益于 BIPAP獨(dú)特的工作模式 高壓相壓力和時(shí)間的雙重限定。 ? 但這里也存在一個(gè)問題，除了氣道峰壓以外，考察機(jī)械通氣對(duì)于肺保護(hù)的作用，還有一個(gè)可能更為重要的指標(biāo) 平均氣道壓，由于 BIPAP需要同時(shí)設(shè)定高壓壓力和高壓時(shí)間，所以平均氣道壓會(huì)受到這兩個(gè)因素的影響。降低高壓相的壓力，當(dāng)然氣道峰壓會(huì)隨著下降，但如果同時(shí)過(guò)分延長(zhǎng)高壓相的時(shí)間，那么平均氣道壓就將升高，這樣對(duì)肺保護(hù)和血液動(dòng)力學(xué)將產(chǎn)生不利影響 。 BIPAP之缺陷 一潮氣量的不確定性 ? 其一：從 BIPAP的機(jī)制來(lái)看，它還是一個(gè)壓力目標(biāo)的通氣模式，既然如此，那如同 PCV一樣，在 BIPAP模式下患者得到的實(shí)際潮氣量與氣道壓力、肺順應(yīng)性、氣道阻力等有關(guān)。 ? 另一方面，由于 BIPAP模式下實(shí)際潮氣量由壓力轉(zhuǎn)換和患者自主呼吸兩部分共同組成，患者自主呼吸努力的改變，也將明顯影響實(shí)際得到的潮氣量 ? 我們常常強(qiáng)調(diào) ARDS機(jī)械通氣時(shí)要控制平臺(tái)壓，那是因?yàn)樵阪?zhèn)靜肌松的條件下，平臺(tái)壓可以近似等于跨肺壓，而跨肺壓才是真正肺損傷的決定因素。在 BIPAP模式下，由于有自主呼吸的存在，胸腔負(fù)壓增加，同樣的平臺(tái)壓，自主呼吸越強(qiáng)，跨肺壓就越高，造成肺損傷的可能性就越大，這同樣是需要特別注意的方面。 BIPAP之缺陷二對(duì)于自主呼吸作用的矛盾性 ?不知道有沒有朋友給病人用過(guò) 1015cm H2O以上的 CPAP？在這樣的氣道正壓下，患者的呼吸功消耗會(huì)是怎樣一種情形？ ?想象中應(yīng)該是更加費(fèi)力的，如果這種假設(shè)成立，那就帶來(lái)一個(gè)矛盾性的后果：高壓相自主呼吸要真正做到這一點(diǎn)，患者可能要耗費(fèi)更多的呼吸功 ?患者必須要有足夠強(qiáng)的自主呼吸能力，才能夠真正實(shí)現(xiàn)“理想”中的 BIPAP通氣，可如果能夠達(dá)到這樣的要求，為什么不直接用 PSV呢？ BIPAP之缺陷三對(duì)于病例選擇的限制性 ? 任
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