【正文】 ation ， MMV)MMV 是SIMV 的一種改進(jìn)。當(dāng)短暫的壓力釋放結(jié)束后，氣道壓力又恢復(fù)到原有CPAP 水平，這相當(dāng)于吸氣過(guò)程。氣道壓力釋放通氣( airway pressure releaseventilation, APRV)APRV是在CPAP氣路的基礎(chǔ)上以一定的頻率釋放壓力，壓力釋放水平和時(shí)間長(zhǎng)短可調(diào)。 可模擬出多種通氣模式，臨床應(yīng)用范圍廣。BIPAP 的優(yōu)點(diǎn)： 采用遞減流速波形和主動(dòng)呼氣閥，保證氣道壓恒定在預(yù)設(shè)值水平，避免發(fā)生容積傷。近年無(wú)論是兒科病人還是成人，壓力控制通氣漸占主流。此外，其對(duì)2226位醫(yī)師的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上機(jī)及日常使用時(shí)有62%最喜歡A/C模式，撤機(jī)時(shí)有34%最喜歡PSV模式，35%最喜歡SIMV或+PSV模式。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV 為保證PSV時(shí)的安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備。在常用通氣模式中，PSV的人機(jī)協(xié)調(diào)性好；近年開(kāi)發(fā)的許多智能化通氣模式，均以PSV來(lái)實(shí)施；PSV的最新改進(jìn)，是壓力上升時(shí)間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。有文獻(xiàn)報(bào)道了缺乏吸氣時(shí)間限制機(jī)制的危險(xiǎn)。高于固定PSV水平的很小壓力（13 cmH2O）的發(fā)現(xiàn)（此壓力必然來(lái)自病人的突然呼氣用力）也已被單獨(dú)應(yīng)用或與流量觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合應(yīng)用來(lái)停止吸氣輔助。吸氣期間，氣道壓升高到預(yù)設(shè)水平，即壓力支持水平。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。SIMV的優(yōu)點(diǎn)⑴降低平均氣道壓⑵呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)⑶改善V/Q比例⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要⑸增加患者的舒適感；⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。比如Servo i就是這樣的，設(shè)定強(qiáng)制通氣的吸氣時(shí)間（強(qiáng)制通氣的吸呼比缺省為1：2，這樣，觸發(fā)窗就是位于SIMV呼吸周期的起始部分，長(zhǎng)度是強(qiáng)制通氣吸氣時(shí)間的3倍），或設(shè)定強(qiáng)制通氣的吸呼比。SIMV的觸發(fā)窗根據(jù)機(jī)型不同，可分為三種：一是位于下一呼吸周期之前，長(zhǎng)度為呼吸周期的25%。而SIMV模式下，如果呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示總呼吸頻率為32次/分時(shí)，這32次里只有20次是強(qiáng)制通氣，其余12次則是病人的自主呼吸。在病兒沒(méi)有自主呼吸時(shí)，A/C和SIMV的表現(xiàn)是一樣的，都是給病人20次/分的強(qiáng)制通氣。SIMV時(shí)，在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波很多人不理解A/C和SIMV之間到底有什么區(qū)別，茲舉例說(shuō)明。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5 cmH2O的吸氣壓力支持。IMV的缺點(diǎn)指令通氣之外的自主呼吸也通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒(méi)有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開(kāi)放和呼吸機(jī)回路阻力做功。已有少數(shù)呼吸機(jī)以壓力切換方式來(lái)實(shí)行指令通氣。與PSV和APRV比較，IMV時(shí)的氣道峰壓較高，與APRV比較通氣死腔比較大，對(duì)于撤機(jī)的后果，IMV與T型管法或MMV相似而初步的資料提示PSV超過(guò)IMV。此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼吸氣相沖突即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷、CLD、腦室內(nèi)出血和腦室周?chē)踪|(zhì)軟化等的發(fā)生。是指通氣機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、吸呼氣時(shí)間對(duì)病人傳送常規(guī)正壓通氣，在兩次機(jī)械呼吸周期之間允許病人自由的呼吸。無(wú)論采取何種方式，只要確定流速和波形，就可實(shí)現(xiàn)對(duì)氣流的控制。PCV 的缺點(diǎn)：由于潮氣量受系統(tǒng)順應(yīng)性和粘性阻力以及吸氣時(shí)間的影響，較難保持恒定，因此需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的潮氣量。吸氣流速根據(jù)系統(tǒng)順應(yīng)性和粘性阻力的變化而改變。無(wú)論是控制通氣還是輔助通氣，每次通氣都是完全按預(yù)設(shè)壓力滿負(fù)荷通氣。 PCV 模式下，氣道壓力始終控制在預(yù)置壓力值的范圍之內(nèi)，吸氣開(kāi)始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持在預(yù)定壓力直至吸氣時(shí)間結(jié)束，呼氣開(kāi)始。壓力控制通氣(pressure controlled ventilation ，PCV)。 若有泄漏時(shí)，可產(chǎn)生通氣不足。VCV 的缺點(diǎn)： 吸氣峰壓往往較高，易導(dǎo)致氣壓傷?！岸ㄈ荨蓖鈺r(shí)吸氣壓力由吸氣流速和呼吸系統(tǒng)阻力共同決定，是無(wú)法直接控制的。呼吸機(jī)是通過(guò)對(duì)氣流和時(shí)間的控制來(lái)實(shí)現(xiàn)“定容”的，因?yàn)檩斔偷臍怏w流速與送氣時(shí)間的積分就是所輸送的氣體容量。過(guò)去稱之為“定容”模式，VCV 通氣模式下，每次通氣均確?；純旱某睔饬恳欢?，而壓力可變，因而，患兒的潮氣量，吸呼比和吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制實(shí)施，吸氣流量固定，呼吸機(jī)提供全部呼吸功。應(yīng)用ACV時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)實(shí)際I:E比。有些呼吸機(jī)寫(xiě)的是控制模式，實(shí)際上是ACV模式。近年來(lái)已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來(lái)實(shí)現(xiàn)ACV。因此當(dāng)應(yīng)用A/C模式時(shí)，患兒接受機(jī)械通氣頻率≥預(yù)設(shè)的頻率，當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，由于患兒接受機(jī)械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過(guò)度通氣（原因是壓力不變，相應(yīng)的潮氣量頻率大于正常），故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值），一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過(guò)度敏感，導(dǎo)致過(guò)多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過(guò)低，造成費(fèi)力觸發(fā)。如果病人的自主呼吸頻率減低，低于后備頻率，通氣機(jī)即提供控制通氣，直到病人的自主呼吸頻率超過(guò)后備頻率。結(jié)果，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，沒(méi)有觸發(fā)時(shí)為控制通氣。然而，又如CV那樣，預(yù)置通氣頻率的“程序”也輸入通氣機(jī)