干預(yù)與臨床試驗(yàn)(編輯修改稿)
2025-07-18 17:43 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 們結(jié)局事件有影響的時(shí)候，當(dāng)我們?cè)诔霈F(xiàn)這種情況下的時(shí)候，這樣的病人不宜作為我們所研究的對(duì)象。另外如果我們已經(jīng)知道某些因素對(duì)療效有明顯影響的時(shí)候，在選擇病人的時(shí)候，我們要對(duì)這個(gè)因素進(jìn)行一下界定，比如說這個(gè)不同的年齡得了急性肝炎之后，它的治愈率是不同的、是有差別的。那我們?cè)谶x擇研究對(duì)象的時(shí)候，最好是對(duì)入組的病人的年齡做一個(gè)限定。這樣的話盡量的控制年齡這個(gè)因素對(duì)這個(gè)急性肝炎治愈率產(chǎn)生的影響。如果你選的病人是急性期的病人，那我們應(yīng)該就以這個(gè)病人還沒有經(jīng)過其他治療的這種病人為研究對(duì)象是最好的。 下面我們看一下選擇對(duì)照的時(shí)候，具體應(yīng)該用什么樣的方法？ 我們可以根據(jù)這個(gè)對(duì)照組所接受的治療的內(nèi)容或者干預(yù)的措施的不同分為空白對(duì)照、安慰劑對(duì)照和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，或者叫陽(yáng)性對(duì)照。 空白對(duì)照是我們不提倡的，也就是說什么都沒有，施加，就沒有施加任何的干預(yù)或者是治療的措施。用安慰劑做對(duì)照的時(shí)候，目的是確定這個(gè)受試的藥物它的“真實(shí)”的或者是“絕對(duì)”的療效和不良反應(yīng)。 但是我們?cè)谧霭参縿?duì)照的時(shí)候，要注意以下一些情況。如果這個(gè)病人我在用了安慰劑之后，我們估計(jì)可能會(huì)使他的病情加重，也就是說如果他不得到任何治療的話，可能會(huì)使病情加重或出現(xiàn)危象的時(shí)候，這樣的疾病我們不適合使用安慰劑，所以安慰劑僅可以用于那些病情比較輕或者是研究周期比較短的情況下。而且在規(guī)定的我們的隨訪觀察期間之內(nèi)，不至于使病人的病情惡化，不至于帶來很嚴(yán)重的不良后果。但是反過來說，如果目前某些疾病它沒有有效的藥物和治療手段的情況下，這個(gè)情況下使用安慰劑還是比較好的。 陽(yáng)性對(duì)照，是指的我們?cè)谠O(shè)立對(duì)照組的時(shí)候給予它的措施是目前臨床上公認(rèn)的、效果肯定的那種標(biāo)準(zhǔn)的療效或者是藥物。那我們用了這種對(duì)照之后，我們會(huì)看到，我們會(huì)就是想判斷我們現(xiàn)在使用的新藥或者這個(gè)新的治療方法它和以前的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照來比的話它是優(yōu)于還是至少不劣于以前的這種標(biāo)準(zhǔn)的方法。 根據(jù)試驗(yàn)組和對(duì)照組我們對(duì)它進(jìn)行觀察的時(shí)間的不同，我們可以分為平行對(duì)照研究和自身交叉對(duì)照研究。 平行對(duì)照研究指的是對(duì)比兩組進(jìn)行觀察的時(shí)候，在時(shí)間上是一致的，就是在同樣的時(shí)間、同樣的情況下同時(shí)對(duì)兩組進(jìn)行隨訪和觀察。這種平行對(duì)照試驗(yàn)，那么在臨床研究當(dāng)中這個(gè)它的論證強(qiáng)度是最高的。 在具體做的時(shí)候我們是把研究對(duì)象隨機(jī)的分為試驗(yàn)組和對(duì)照組?，F(xiàn)在看到這個(gè)圖我們可以看到，那么我們?cè)陔S訪觀察的時(shí)候是在同一個(gè)時(shí)間，同樣的條件下同時(shí)觀察兩組結(jié)局事件發(fā)生的情況。 自身交叉對(duì)照試驗(yàn)，是指的我們把研究對(duì)象分了兩組之后，這兩組的研究對(duì)象分別的使用兩種不同的處理措施，然后觀察了一段時(shí)間之后，再交換處理措施或者是治療的藥物。最后再把研究的結(jié)果進(jìn)行比較。但是我們要注意，這樣的設(shè)計(jì)一定要考慮，要消除用藥或者是干預(yù)措施你給予的順序?qū)Ο熜Щ蛘邔?duì)結(jié)局可能會(huì)產(chǎn)生影響。也就是說，如果你知道用藥的順序可能對(duì)結(jié)局事件或者是對(duì)療效有影響的時(shí)候，我們就不能夠采取自身交叉對(duì)照。 這是這個(gè)流程圖。比如說我們現(xiàn)在按隨機(jī)化的原則已經(jīng)分為兩個(gè)組的人群，一個(gè)是組1，一個(gè)是組2，藥物是有兩種，一個(gè)是藥品1，一個(gè)是藥品2。那我們對(duì)于第一組的病人在開始的時(shí)候，第一個(gè)周期我們是給予了藥品1，然后我們隔了一個(gè)洗脫期之后，用藥品2對(duì)它進(jìn)行治療。那么第二組的病人，我們?cè)谘芯块_始的第一個(gè)階段給他藥品2，經(jīng)過了洗脫期之后，我們把它換為藥品1進(jìn)行治療。 這種設(shè)計(jì)我們也很容易理解，它僅適合于那種慢性的穩(wěn)定性的疾病，比如說高血壓或者是高血脂等等。如果有一些疾病你經(jīng)過了第一次治療或者是經(jīng)過了一個(gè)療程、一個(gè)階段的治療之后，他可能就被治愈了，那么這種情況下你用了，雖然用了第二種治療或者第二個(gè)藥物的話，那么它的療效可能完全還是由于第一次治療和第一個(gè)藥物帶來的結(jié)果，所以我們一定要保證我們?cè)谧鲞@個(gè)自身交叉對(duì)照的時(shí)候，在做了第一個(gè)階段的治療之后，一定這個(gè)病不會(huì)因?yàn)檫@一次治療完全治愈。 洗脫期，在兩個(gè)藥物交替用兩種藥物之間要經(jīng)過一個(gè)洗脫期，這個(gè)目的就是要排除第一種藥物的效果給第二次觀察帶來的影響。這個(gè)洗脫期的長(zhǎng)短一般我們是按照所試驗(yàn)的那個(gè)藥物半衰期的5—7倍的時(shí)間來確定洗脫期。那么我們間隔了一個(gè)洗脫期之后，再進(jìn)行第二階段的治療，這樣的話我們就可以排除第一次的治療它的效果對(duì)第二次治療產(chǎn)生的影響。 交叉試驗(yàn)這個(gè)優(yōu)點(diǎn)是有幾點(diǎn)。首先我們知道，每一個(gè)研究對(duì)象，因?yàn)樗謩e接受過兩種處理或者是兩種治療。那么我們就可以排除個(gè)體之間的差異對(duì)療效的影響。因?yàn)槲覀冊(cè)诜纸M的時(shí)候，也是按照了隨機(jī)的原則，所以我們可以避免，仍然可以避免組間差異給結(jié)果帶來的影響。我們還可以避免人為的去選擇藥物或人為的分辨藥物對(duì)結(jié)局產(chǎn)生的影響。因?yàn)槲覀冊(cè)谝话愕那闆r下在做研究的時(shí)候都是每一種措施或者每一種藥物分別的選擇了一組人群。那么如果我們?cè)谧陨斫徊鎸?duì)照的時(shí)候，我們是同一個(gè)人群分別用了兩種藥或者是分別用了兩種這個(gè)治療的措施。所以在樣本量上我們是用同一個(gè)人、同一組人接受兩種不同的處理。所以樣本量相對(duì)就可以成倍的減少。 但是缺點(diǎn)也是比較明顯的，因?yàn)閯偛盼覀冎v，它受到了這個(gè)病，選擇疾病的限制，而且中間要經(jīng)過一個(gè)洗脫期，所以這個(gè)研究，要應(yīng)用，就是自身交叉對(duì)照試驗(yàn)的疾病、病種是受到限制的，觀察時(shí)間可能就要延長(zhǎng)。因?yàn)檫@個(gè)觀察時(shí)間延長(zhǎng)，那么有的時(shí)候如果這個(gè)疾病它自身有一個(gè)波動(dòng)或者是有一個(gè)復(fù)發(fā)的這么一個(gè)傾向的話，我們就很難排除這種傾向?qū)ρ芯拷Y(jié)局導(dǎo)致的一些影響。 最后我是按照對(duì)照的來源的不同，可能會(huì)用到文獻(xiàn)資料為對(duì)照，以不同地區(qū)或醫(yī)院病例為對(duì)照，或者是歷史對(duì)照。 下面看一下這個(gè)以文獻(xiàn)資料做對(duì)照的一個(gè)例子。比如說我們現(xiàn)在用了一種新藥或者一種新的手術(shù)的方法來看這個(gè)乳腺疾病治療的效果的話，根據(jù)文獻(xiàn)的報(bào)道，在首次發(fā)現(xiàn)乳房腫塊之內(nèi)，如果一個(gè)月之內(nèi)去就診的話，她5年的生存率是70%。如果是發(fā)現(xiàn)腫塊后一年以上去就診，5年生存率是57%。這是文獻(xiàn)報(bào)道。那我們現(xiàn)在如果有一種新藥，或者新的治療方法，實(shí)施了之后發(fā)現(xiàn)這個(gè)，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊后如果一個(gè)月內(nèi)就診，5年生存率高于70%，或者是發(fā)現(xiàn)腫塊后一年以上去就診的話，5年的生存率高于57%的話我們就可以初步的認(rèn)為，這個(gè)藥物或者是這個(gè)新的治療方法可能是比過去的要好。 在用不同的地區(qū)或醫(yī)院病例做對(duì)照的時(shí)候，我們要考慮一個(gè)是要明，就是要特別注意的是不同地區(qū)或者是不同醫(yī)院它用的診斷的方法、它的治療水平是不是相似。如果差別很大的話我們很難排除由于不同地區(qū)的診斷或者是治療的水平對(duì)結(jié)果或者對(duì)治療的效果產(chǎn)生的影響。 在應(yīng)用歷史這個(gè)對(duì)照的時(shí)候，我們同樣也是要考慮這個(gè)在不同的歷史時(shí)期病人
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