【文章內容簡介】 錄； 2分：二個病區(qū)有檢查記錄，對存在問題有分析、整改和評價； 3分：三個病區(qū)有檢查記錄，對存在問題有有分析、整改和評價，體現持續(xù)改進 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 （ 6）積極開展中醫(yī)護理技術操作，臨床科室護士能夠掌握本科室常用基 本操作（刮痧、穴位按摩、穴位注射、中藥濕敷、中藥熏蒸、中藥霧化吸入、中藥外敷、中藥保留灌腸等，每個科室護士掌握≥ 2項，全院護士掌握≥ 8項）。 查看相關資料，隨機考核相關人員。 （△隨機抽查1~2名護士） 要點：抽查護理部或科室資料有無中醫(yī)護理技術操作規(guī)范及開展的 中醫(yī)護理技術操作，隨機檢查 3個病區(qū)，現場考核 3名護士操作掌握情況。 評分標準： 0分：無中醫(yī)護理技術操作規(guī)范資料，現場考核 3名護士不合格； 1 分：有資料但不全， 2 名護士操作未能掌握； 2 分：有完整資料， 1 名護士操作不合格； 3 分：有完整資料， 3 名護士操作均熟練。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 216 有危重患 (1) 有危重患者護 實地查看，查看 要點 ：實地查看三個科室是否有危重患者護理常規(guī)，患者措施落實情 主管領導：潘文軍 11 編號 評審內容 檢查要點 檢查方法 評分細則 負責者 備注 者護理常規(guī)，實施安全的護理操作，記錄規(guī)范。 理常規(guī)，并按常規(guī)為患者實施護理。 相關資料，詢問患者、護士 況 評分標準 ： 0 分：均無常規(guī)，措施未落實； 1 分：有常規(guī)，措施落實率 40%； 2分：有常規(guī)，護理措施落實率 70% 3 分：有常規(guī)，護理措施落實到位。 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 (2) 護理人員掌握所 管危重患者的病情，及時、客觀填寫危重患者護理記錄。 查看護理記錄，詢問患者、分管護士 要點 ：隨機抽查 3份危重患者護理記錄（ ICU1份，內外病房 2份），詢問 3名護士所管患者病情 評分標準 ： 0分：護理記錄不及時、不客觀 3處及以上，或詢問三名護士病情均不清或不符。 1 分：病情掌握 1/3，護理記錄不及時或不客觀 2處及以下： 2分：病情掌握 2/3，護理記錄不及時或不客觀 1處； 3分：病情掌握 90%以上，護理記錄及時、客觀。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 (3) 有完善的交接制度并嚴格執(zhí)行。 實地查看，詢問護士 要點 ：查看 3個科室有無交接制度及交接情況（其中實地查看早交接班 1次）。 評分標準 ： 0 分：無制度、無交接； 1 分：有制度、無交接； 2 分：有制度、有交接但內容不完整； 3分：有制度、有交接，交接內容完整。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 (4) 對行動受限的危重患者有評估和安全防范措施。 實地查看，查閱相關資料，詢問護士、患者 要點 ：查看三名危重患者安全防范措施是否落實，有無相應記錄。 評分標準 ： 0分：措施不落實，無評估與防范措施記錄，護士對評估與措施內容不清； 1分：措施落實 1/3，評估與防范措施記錄不全； 2分：措施落實 2/3，評估內容與防范措施記錄欠全； 3 分：措施落實到位，相應記錄完整 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 (5) 病情危重患者轉運時有醫(yī)護人員陪同，并有交接記錄。 實地查看，查閱護理記錄，詢問護士、患者 要點 ：實地查看危重患者轉運時有無醫(yī)護人員陪同，有無交接記錄，詢問護士交接內容。 評分標準： 0 分：無陪同及交接記錄； 1 分：有陪同無交接記錄或無陪同有出入科記錄； 2分：有陪同及交接記錄，護士交接內容不全；3分：有陪同及交接 記錄，護士交接內容全面 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 (6) 有創(chuàng)護理操作實施風險告知（如PICC等）。 實地查看，查閱相關資料，詢問護士、患者 要點 ：查看 3 名實施有 創(chuàng)護理操作患者有無風險告知的相關記錄，PICC 操作前有無相關記錄，詢問患者或家屬、護士是否知曉相應內容。 主 管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 12 編號 評審內容 檢查要點 檢查方法 評分細則 負責者 備注 評分標準 ： 0分： 無風險告知的相關記錄，患者或家屬 不知情； 1分：有 相關記錄，患者或家屬對告知內容略有了解 ； 2分：有 相關記錄，患者或家屬對告知內容了解不全面； 3 分：有 相關記錄，患者或家屬、護士知曉告知內容 。 （ 7）對危重患者護理質量進行專項評價。 查閱相關資料，詢問相關人員 要點 ：查看科室有無 危重患者護理質量專項評價 評分標準 ： 0分：三個科室無 危重患者護理質量專項評價內容 ； 1分：一個科室有 危重患者護理質量專項評價 ； 2分：二個科室有 危重患者護理質量專項評價，對存在問題有分析與整改 ； 3 分：三個科室均有定期對 危重患者進行護理質量專項評價，對存在問題有分析、整改、評價 。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 217 遵醫(yī)囑為患者提供用藥和輸 血治療服務。 (1) 有護理單元藥品管理制度。 查看相關資料 要點 ：抽查科室 護理單元藥品管理制度及落實情況 。 評分標準 ： 0 分：無 護理單元藥品管理制度 ； 1 分：有 護理單元藥品管理制度，未按制度落實； 2分：有 護理單元藥品管理制度，制度落實不到位 3分：有 護理單元藥品管理制度，制度落實率 90%以上 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 (2) 有用藥、治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對制度，并認真執(zhí)行。 實地查看，查閱相關資料，詢問護士、病人 要點 ：查看科室有無 用藥、治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對制度 ， 詢問相關內容并 實地查看護士執(zhí)行情況，詢問 3名病人相關情況 評分標準 ： 0分：無規(guī)程、無查對制度； 1分：有規(guī)程及查對制度，護士知曉及執(zhí)行率 30%； 2 分：有規(guī)程及查對制度， 護士知曉及執(zhí)行率 60%； 3分：有規(guī)程及查對制度， 護士知曉及執(zhí)行率 90%以上。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 （ 3）護士遵醫(yī)囑正確給藥，掌握觀察要點、不良反應及意外情況的處理。 實地查看，查閱相關資料，詢問護士、病人 要點 ：查看護士是否按 醫(yī)囑正確給藥， 詢問 3名護士本?？浦攸c藥物觀察要點、不良反應及意外情況的 處理，詢問 3名病人相關情況。 評分標準 ： 0 分：未實施正確給藥； 1 分：按 醫(yī)囑正確給藥， 護士對藥物 觀察要點、不良反應及意外情況的處理知曉率 30%； 2 分：按 醫(yī)囑正確給藥，有重點藥物觀察制度， 護士對藥物 觀察要點、不良反應及意外情況的處理知曉 60%； 3分：按 醫(yī)囑正確給藥，有重點藥物觀察制度， 護士對藥物 觀察要點、不良反應及意外情況的處理知曉 90%以上 。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 (4) 知曉輸血操作 實地查看，查閱 要點 ：查看護士是否按 輸血操作規(guī) 程執(zhí)行 ，科室有無 輸血操作規(guī)程， 主管領導：潘文軍 13 編號 評審內容 檢查要點 檢查方法 評分細則 負責者 備注 規(guī)程，并嚴格執(zhí)行。 相關資料，詢問護士 詢問 3名護士 是否知曉，詢問近日輸血病人 3名了解護士執(zhí)行情況 評分標準 ： 0 分：科室無 輸血操作規(guī)程， 未按 輸血操作規(guī)程執(zhí)行； 1分：有 輸血操作規(guī)程，未按規(guī)程執(zhí)行，詢 問護士 1 人知曉； 2 分：有 輸血操作規(guī)程，部分按規(guī)程執(zhí)行，詢 問護士 2名知曉； 3分：有 輸血操作規(guī)程，并嚴格按規(guī)程執(zhí)行，詢 問護士均知曉 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 (5) 按照規(guī)范進行輸血過程的觀察，制定輸血反應的處理預案。 實地查看，查閱相關資料及護理記錄，詢問護士 要點 ：查看護士是否 按規(guī)范進行 輸血過程的觀察及護理記錄； 科室有無 輸血反應的處理預案， 詢問 3名護士是否知曉 評分標準 ： 0分：未 按規(guī)范進行輸血過程的觀察，輸血反應無護理記錄， 科室無 輸血反應的處理預案； 1分：未 按規(guī)范進行輸血過程的觀察，輸血反應無護理記錄， 有 輸血反應的處理預案 ； 2分：有 輸血過程的觀察，輸血反應有護理記錄， 有 輸血反應的處理預案，詢 問護士2 名知曉； 3 分： 按規(guī)范進行輸血過程觀察，輸血反應有護理記錄，有 輸血反應的處理預案，詢 問護士均知曉。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 218 保障儀器、設備和搶救物品的有效使 用。 (1) 儀器設備有自查記錄， 1次 /半月 實地查看，查閱相關資料，詢問護士 要點 ：抽查三個科室 儀器設備有無自查記錄 評分標準 ： 0 分：無自查、無記錄或護士全不知曉； 1 分： 1/3 科室有自查記錄或超過半月檢查， 1 名護士知曉； 2 分： 2/3 科室有自查記錄， 2名護士知曉 3分：科室均有自查記錄 ， 3名護士知曉 . 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 *(2) 有儀器設備使用培訓，護士能熟練、正確操作本科急救儀器，中醫(yī)診療儀器。 實地查看，查閱相關資料 ， 考核2名護士 要點 ：查看科室 有無儀 器設備使用培訓及記錄， 考核不同科室 2名 護士能否熟練、正確操作本科急救儀器 評分標準 ： 0分： 無儀器設備使用培訓及記錄， 考核 2名 護士不合格；1 分：有 培訓及考核記錄， 1 名護士不合格； 2 分：有 培訓及考核記錄，護士操作本科急救儀器、中醫(yī)診療儀器不夠熟練，對考核結果有分析、改進措施，護士能基本正確操作本科急救儀器； 3分：有 培訓考核記錄，并有分析、改進措施，護士能熟練正確操作本科急救儀器、中醫(yī)診療儀器 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 (3) 急救物品齊全，處于應急備用狀態(tài)。實地查看 要點 ：查看科室 急救物品是否齊全并處于應急備用狀態(tài)。儀器性能不良有無警示標識 。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 14 編號 評審內容 檢查要點 檢查方法 評分細則 負責者 備注 如儀器性能不良應有警 示標識。 評分標準 ： 0 分： 急救物品不全或未處于應急備用狀態(tài)； 1 分：科室急救物品齊全但未處于應急備用狀態(tài) ； 2分：科室 急救物品齊全并處于應急備用狀態(tài)，儀器性能不良無警示標識 ； 3 分：科室 急救物品齊全并處于應急備用狀態(tài)，儀器性能不良有警示標識。 責任人：潘文軍 (4) 有儀器設備、搶救物品管理規(guī)定，并認真執(zhí)行。 查閱相關資料，詢問護士 要點：查看科室 有無儀器設備、搶救物品管理規(guī)定 及執(zhí)行情況 評分標準： 0 分：科室 無儀器設備、搶救物品管理規(guī)定； 1 分： 科室有 管理規(guī)定， 但未落實 ； 2分：有管理規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行；有管理規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 219 提供心理和健康指導 (1) 病區(qū)有體現中醫(yī)特色的健康教育相關內容資料。臨床科室護士了解常用中醫(yī)藥基礎知識，滿足健康宣教的需要。 查閱相關資料，詢問護士 要點： 檢查 病區(qū)有無健康教育相關內容資料， 詢問護士對 健康 教育內容知曉情況 評分標準： 0分：無相關健康教育內容資料，護士不清楚； 1分：健康教育相關 內容資料不全，沒有體現中醫(yī)特色， 1位護士知曉； 2分：健康教育相關內容資料較全，體現中醫(yī)特色， 2 位護士知曉； 3 分：健康教育相關內容資料全，體現中醫(yī)特色， 3位護士均知曉。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 (2) 對患者及照顧者進行相應的中醫(yī)藥特色的健康指導 實地查看，查看患者及照顧者 要點： 抽查 3 位患者或照顧者，護士是否 進行有中醫(yī)特色的健康指導 評分標準： 0 分：未實施或 患者及照顧者 全部不知； 1 分：有實施但患者及照顧者 1 人知道； 2分： 患者及照顧者 2人知道； 3 分： 患者及照顧者均 知道 。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 15 （四）護理質量與安全管理 編號 評審內容 檢查要點 檢查方法 評分細則 負責者 備注 220 有護理質量（安全）管 理 組織，職責明確。 (1) 成立院科兩級護理質量管理組織，職責明確。