【文章內(nèi)容簡介】 錄； 2分：二個病區(qū)有檢查記錄，對存在問題有分析、整改和評價； 3分：三個病區(qū)有檢查記錄，對存在問題有有分析、整改和評價，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 6）積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，臨床科室護(hù)士能夠掌握本科室常用基 本操作（刮痧、穴位按摩、穴位注射、中藥濕敷、中藥熏蒸、中藥霧化吸入、中藥外敷、中藥保留灌腸等，每個科室護(hù)士掌握≥ 2項(xiàng)，全院護(hù)士掌握≥ 8項(xiàng)）。 查看相關(guān)資料，隨機(jī)考核相關(guān)人員。 （△隨機(jī)抽查1~2名護(hù)士） 要點(diǎn)：抽查護(hù)理部或科室資料有無中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范及開展的 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，隨機(jī)檢查 3個病區(qū)，現(xiàn)場考核 3名護(hù)士操作掌握情況。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范資料，現(xiàn)場考核 3名護(hù)士不合格； 1 分：有資料但不全， 2 名護(hù)士操作未能掌握； 2 分：有完整資料， 1 名護(hù)士操作不合格； 3 分：有完整資料， 3 名護(hù)士操作均熟練。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 216 有危重患 (1) 有危重患者護(hù) 實(shí)地查看，查看 要點(diǎn) ：實(shí)地查看三個科室是否有危重患者護(hù)理常規(guī)，患者措施落實(shí)情 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 11 編號 評審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 者護(hù)理常規(guī)，實(shí)施安全的護(hù)理操作，記錄規(guī)范。 理常規(guī)，并按常規(guī)為患者實(shí)施護(hù)理。 相關(guān)資料，詢問患者、護(hù)士 況 評分標(biāo)準(zhǔn) ： 0 分：均無常規(guī)，措施未落實(shí)； 1 分：有常規(guī)，措施落實(shí)率 40%； 2分：有常規(guī)，護(hù)理措施落實(shí)率 70% 3 分：有常規(guī)，護(hù)理措施落實(shí)到位。 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (2) 護(hù)理人員掌握所 管危重患者的病情，及時、客觀填寫危重患者護(hù)理記錄。 查看護(hù)理記錄，詢問患者、分管護(hù)士 要點(diǎn) ：隨機(jī)抽查 3份危重患者護(hù)理記錄（ ICU1份，內(nèi)外病房 2份），詢問 3名護(hù)士所管患者病情 評分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分：護(hù)理記錄不及時、不客觀 3處及以上，或詢問三名護(hù)士病情均不清或不符。 1 分：病情掌握 1/3，護(hù)理記錄不及時或不客觀 2處及以下： 2分：病情掌握 2/3，護(hù)理記錄不及時或不客觀 1處； 3分：病情掌握 90%以上，護(hù)理記錄及時、客觀。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (3) 有完善的交接制度并嚴(yán)格執(zhí)行。 實(shí)地查看，詢問護(hù)士 要點(diǎn) ：查看 3個科室有無交接制度及交接情況（其中實(shí)地查看早交接班 1次）。 評分標(biāo)準(zhǔn) ： 0 分：無制度、無交接； 1 分：有制度、無交接； 2 分：有制度、有交接但內(nèi)容不完整； 3分：有制度、有交接，交接內(nèi)容完整。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (4) 對行動受限的危重患者有評估和安全防范措施。 實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問護(hù)士、患者 要點(diǎn) ：查看三名危重患者安全防范措施是否落實(shí)，有無相應(yīng)記錄。 評分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分：措施不落實(shí)，無評估與防范措施記錄，護(hù)士對評估與措施內(nèi)容不清； 1分：措施落實(shí) 1/3，評估與防范措施記錄不全； 2分：措施落實(shí) 2/3，評估內(nèi)容與防范措施記錄欠全； 3 分：措施落實(shí)到位，相應(yīng)記錄完整 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (5) 病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時有醫(yī)護(hù)人員陪同，并有交接記錄。 實(shí)地查看，查閱護(hù)理記錄，詢問護(hù)士、患者 要點(diǎn) ：實(shí)地查看危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時有無醫(yī)護(hù)人員陪同，有無交接記錄，詢問護(hù)士交接內(nèi)容。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無陪同及交接記錄； 1 分：有陪同無交接記錄或無陪同有出入科記錄； 2分：有陪同及交接記錄，護(hù)士交接內(nèi)容不全；3分：有陪同及交接 記錄，護(hù)士交接內(nèi)容全面 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (6) 有創(chuàng)護(hù)理操作實(shí)施風(fēng)險告知（如PICC等）。 實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問護(hù)士、患者 要點(diǎn) ：查看 3 名實(shí)施有 創(chuàng)護(hù)理操作患者有無風(fēng)險告知的相關(guān)記錄，PICC 操作前有無相關(guān)記錄，詢問患者或家屬、護(hù)士是否知曉相應(yīng)內(nèi)容。 主 管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 12 編號 評審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 評分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分： 無風(fēng)險告知的相關(guān)記錄，患者或家屬 不知情； 1分：有 相關(guān)記錄，患者或家屬對告知內(nèi)容略有了解 ； 2分：有 相關(guān)記錄，患者或家屬對告知內(nèi)容了解不全面； 3 分：有 相關(guān)記錄，患者或家屬、護(hù)士知曉告知內(nèi)容 。 （ 7）對危重患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)評價。 查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員 要點(diǎn) ：查看科室有無 危重患者護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)評價 評分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分：三個科室無 危重患者護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)評價內(nèi)容 ； 1分：一個科室有 危重患者護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)評價 ； 2分：二個科室有 危重患者護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)評價，對存在問題有分析與整改 ； 3 分：三個科室均有定期對 危重患者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)評價，對存在問題有分析、整改、評價 。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 217 遵醫(yī)囑為患者提供用藥和輸 血治療服務(wù)。 (1) 有護(hù)理單元藥品管理制度。 查看相關(guān)資料 要點(diǎn) ：抽查科室 護(hù)理單元藥品管理制度及落實(shí)情況 。 評分標(biāo)準(zhǔn) ： 0 分：無 護(hù)理單元藥品管理制度 ； 1 分：有 護(hù)理單元藥品管理制度，未按制度落實(shí)； 2分：有 護(hù)理單元藥品管理制度，制度落實(shí)不到位 3分：有 護(hù)理單元藥品管理制度，制度落實(shí)率 90%以上 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (2) 有用藥、治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對制度，并認(rèn)真執(zhí)行。 實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問護(hù)士、病人 要點(diǎn) ：查看科室有無 用藥、治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對制度 ， 詢問相關(guān)內(nèi)容并 實(shí)地查看護(hù)士執(zhí)行情況，詢問 3名病人相關(guān)情況 評分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分：無規(guī)程、無查對制度； 1分：有規(guī)程及查對制度，護(hù)士知曉及執(zhí)行率 30%； 2 分：有規(guī)程及查對制度， 護(hù)士知曉及執(zhí)行率 60%； 3分：有規(guī)程及查對制度， 護(hù)士知曉及執(zhí)行率 90%以上。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 3）護(hù)士遵醫(yī)囑正確給藥，掌握觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理。 實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問護(hù)士、病人 要點(diǎn) ：查看護(hù)士是否按 醫(yī)囑正確給藥， 詢問 3名護(hù)士本專科重點(diǎn)藥物觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的 處理，詢問 3名病人相關(guān)情況。 評分標(biāo)準(zhǔn) ： 0 分：未實(shí)施正確給藥； 1 分：按 醫(yī)囑正確給藥， 護(hù)士對藥物 觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理知曉率 30%； 2 分：按 醫(yī)囑正確給藥，有重點(diǎn)藥物觀察制度， 護(hù)士對藥物 觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理知曉 60%； 3分：按 醫(yī)囑正確給藥，有重點(diǎn)藥物觀察制度， 護(hù)士對藥物 觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理知曉 90%以上 。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (4) 知曉輸血操作 實(shí)地查看，查閱 要點(diǎn) ：查看護(hù)士是否按 輸血操作規(guī) 程執(zhí)行 ，科室有無 輸血操作規(guī)程， 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 13 編號 評審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。 相關(guān)資料，詢問護(hù)士 詢問 3名護(hù)士 是否知曉，詢問近日輸血病人 3名了解護(hù)士執(zhí)行情況 評分標(biāo)準(zhǔn) ： 0 分：科室無 輸血操作規(guī)程， 未按 輸血操作規(guī)程執(zhí)行； 1分：有 輸血操作規(guī)程，未按規(guī)程執(zhí)行，詢 問護(hù)士 1 人知曉； 2 分：有 輸血操作規(guī)程，部分按規(guī)程執(zhí)行，詢 問護(hù)士 2名知曉； 3分：有 輸血操作規(guī)程，并嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行，詢 問護(hù)士均知曉 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (5) 按照規(guī)范進(jìn)行輸血過程的觀察，制定輸血反應(yīng)的處理預(yù)案。 實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料及護(hù)理記錄，詢問護(hù)士 要點(diǎn) ：查看護(hù)士是否 按規(guī)范進(jìn)行 輸血過程的觀察及護(hù)理記錄； 科室有無 輸血反應(yīng)的處理預(yù)案， 詢問 3名護(hù)士是否知曉 評分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分：未 按規(guī)范進(jìn)行輸血過程的觀察，輸血反應(yīng)無護(hù)理記錄， 科室無 輸血反應(yīng)的處理預(yù)案； 1分：未 按規(guī)范進(jìn)行輸血過程的觀察，輸血反應(yīng)無護(hù)理記錄， 有 輸血反應(yīng)的處理預(yù)案 ； 2分：有 輸血過程的觀察，輸血反應(yīng)有護(hù)理記錄， 有 輸血反應(yīng)的處理預(yù)案，詢 問護(hù)士2 名知曉； 3 分： 按規(guī)范進(jìn)行輸血過程觀察，輸血反應(yīng)有護(hù)理記錄，有 輸血反應(yīng)的處理預(yù)案，詢 問護(hù)士均知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 218 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使 用。 (1) 儀器設(shè)備有自查記錄， 1次 /半月 實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問護(hù)士 要點(diǎn) ：抽查三個科室 儀器設(shè)備有無自查記錄 評分標(biāo)準(zhǔn) ： 0 分：無自查、無記錄或護(hù)士全不知曉； 1 分： 1/3 科室有自查記錄或超過半月檢查， 1 名護(hù)士知曉； 2 分： 2/3 科室有自查記錄， 2名護(hù)士知曉 3分：科室均有自查記錄 ， 3名護(hù)士知曉 . 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 *(2) 有儀器設(shè)備使用培訓(xùn)，護(hù)士能熟練、正確操作本科急救儀器，中醫(yī)診療儀器。 實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料 ， 考核2名護(hù)士 要點(diǎn) ：查看科室 有無儀 器設(shè)備使用培訓(xùn)及記錄， 考核不同科室 2名 護(hù)士能否熟練、正確操作本科急救儀器 評分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分： 無儀器設(shè)備使用培訓(xùn)及記錄， 考核 2名 護(hù)士不合格；1 分：有 培訓(xùn)及考核記錄， 1 名護(hù)士不合格； 2 分：有 培訓(xùn)及考核記錄，護(hù)士操作本科急救儀器、中醫(yī)診療儀器不夠熟練，對考核結(jié)果有分析、改進(jìn)措施，護(hù)士能基本正確操作本科急救儀器； 3分：有 培訓(xùn)考核記錄，并有分析、改進(jìn)措施，護(hù)士能熟練正確操作本科急救儀器、中醫(yī)診療儀器 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (3) 急救物品齊全，處于應(yīng)急備用狀態(tài)。實(shí)地查看 要點(diǎn) ：查看科室 急救物品是否齊全并處于應(yīng)急備用狀態(tài)。儀器性能不良有無警示標(biāo)識 。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 14 編號 評審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 如儀器性能不良應(yīng)有警 示標(biāo)識。 評分標(biāo)準(zhǔn) ： 0 分： 急救物品不全或未處于應(yīng)急備用狀態(tài)； 1 分：科室急救物品齊全但未處于應(yīng)急備用狀態(tài) ； 2分：科室 急救物品齊全并處于應(yīng)急備用狀態(tài)，儀器性能不良無警示標(biāo)識 ； 3 分：科室 急救物品齊全并處于應(yīng)急備用狀態(tài)，儀器性能不良有警示標(biāo)識。 責(zé)任人：潘文軍 (4) 有儀器設(shè)備、搶救物品管理規(guī)定，并認(rèn)真執(zhí)行。 查閱相關(guān)資料，詢問護(hù)士 要點(diǎn)：查看科室 有無儀器設(shè)備、搶救物品管理規(guī)定 及執(zhí)行情況 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：科室 無儀器設(shè)備、搶救物品管理規(guī)定； 1 分： 科室有 管理規(guī)定， 但未落實(shí) ； 2分：有管理規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行；有管理規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 219 提供心理和健康指導(dǎo) (1) 病區(qū)有體現(xiàn)中醫(yī)特色的健康教育相關(guān)內(nèi)容資料。臨床科室護(hù)士了解常用中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識，滿足健康宣教的需要。 查閱相關(guān)資料，詢問護(hù)士 要點(diǎn)： 檢查 病區(qū)有無健康教育相關(guān)內(nèi)容資料， 詢問護(hù)士對 健康 教育內(nèi)容知曉情況 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無相關(guān)健康教育內(nèi)容資料，護(hù)士不清楚； 1分：健康教育相關(guān) 內(nèi)容資料不全，沒有體現(xiàn)中醫(yī)特色， 1位護(hù)士知曉； 2分：健康教育相關(guān)內(nèi)容資料較全，體現(xiàn)中醫(yī)特色， 2 位護(hù)士知曉； 3 分：健康教育相關(guān)內(nèi)容資料全，體現(xiàn)中醫(yī)特色， 3位護(hù)士均知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (2) 對患者及照顧者進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥特色的健康指導(dǎo) 實(shí)地查看，查看患者及照顧者 要點(diǎn)： 抽查 3 位患者或照顧者，護(hù)士是否 進(jìn)行有中醫(yī)特色的健康指導(dǎo) 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：未實(shí)施或 患者及照顧者 全部不知； 1 分：有實(shí)施但患者及照顧者 1 人知道； 2分： 患者及照顧者 2人知道； 3 分： 患者及照顧者均 知道 。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 15 （四）護(hù)理質(zhì)量與安全管理 編號 評審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 220 有護(hù)理質(zhì)量（安全）管 理 組織，職責(zé)明確。 (1) 成立院科兩級護(hù)理質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確。