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正文內(nèi)容

三甲評審對病歷的要求(編輯修改稿)

2024-09-01 01:07 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 錄于病歷之中。抽查近1年3份手術病歷(不同科室)。應簽署知情同意書而未簽署,不得分;知情同意談話未由手術醫(yī)師進行,;談話內(nèi)容不完整。1有重大手術(包括急診情況下)報告審批制度,制定需要報告審批的手術目錄。查閱相關資料,并抽查近1年3份重大手術病歷。無報告審批制度及手術目錄,不得分;應審批而未審批。1手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度,預防使用抗菌藥物規(guī)范。(1分)查閱相關資料,并抽查近1年3份手術病歷(不同科室)。無相關制度,不得分;預防性抗菌藥物使用不規(guī)范。1術后首次病程記錄于術后即時完成,手術主刀醫(yī)師在術后24小時內(nèi)完成手術記錄(特殊情況下,由一助書寫,主刀簽名)。抽查近1年3份手術病歷(不同科室)。未按時完成,;未按要求簽署。1手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程;腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%,明確術后診斷,并記錄。查閱相關資料,并抽查近1年3份手術病歷。無規(guī)定與流程,不得分;腫瘤手術離體組織未做病理學檢查。1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關資料,并抽查近1年3份手術病歷(不同科室)。無制度,不得分;手術病歷無相關記錄。1履行患者麻醉前的知情同意(包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇)。(1分)抽查近1年3份手術病歷(不同科室)。無麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度,不得分;無麻醉知情同意書。1執(zhí)行手術安全核查,麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。抽查近1年3份病歷(不同科室)。未執(zhí)行手術安全核查,不得分;麻醉過程未記錄。1有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程,并按規(guī)定進行麻醉效果評定。查閱相關資料,并抽查近1年3份病歷(不同科室)。無相關規(guī)范與規(guī)程,不得分;未進行評定。1設立麻醉后復蘇室,床位及人員配置(至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師)合理,配備吸氧、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測、呼吸機等必需設備及搶救用藥。查閱相關資料、實地考查,并抽查近1年3份手術病歷(不同科室)。無麻醉后復蘇室,不得分;床位配置不合理,扣1分;人員配備不合理,扣1分。2建立麻醉科與輸血科的有效溝通,積極
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