民勤協(xié)和醫(yī)院膽石癥(編輯修改稿)
2025-06-22 12:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 將 T管妥善固定，防止受壓、扭曲、脫落 ?觀察每日膽汁量 、 顏色 、 性質(zhì) ， 有無沉淀物 ?正常引流每日 200400ml， 大于此量膽道下端有梗阻 ?膽汁正常 ， 應(yīng)逐日減少 ， 手術(shù)后 10天 ， 先試行夾管 23天 ， 無癥狀造影后如通暢可拔管 拔 T管注意事項 ?拔管前應(yīng)常規(guī)造影 ?造影后 T管開放 24小時 ?硅膠管盡量不做 T管使用 ?長期使用激素 、 低蛋白血癥及營養(yǎng)不良 ， 老年人或一般情況差 ， 應(yīng)推遲拔管時間 ?拔管切忌粗暴 ?有殘留結(jié)石 ， 保留 T管 68周 ， 纖維膽道鏡取石 B 膽腸吻合術(shù) 適應(yīng)癥 ?膽總管擴(kuò)張大于或等于 ， 下端有炎性狹窄等梗阻性病變 ， 難以用手術(shù)解決；上端膽管無狹窄 ?結(jié)石呈泥砂樣不易取盡 ， 應(yīng)切除膽囊 C Oddi括約肌成型術(shù)： 適應(yīng)癥同膽腸吻合術(shù) ?膽總管擴(kuò)張程度輕 ， 狹窄僅位于乳頭部 D 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù) 膽石嵌頓于壺腹和膽總管下端良性狹窄 禁忌 o已行 Billroth II式胃腸吻合 o有出血傾向 ， 凝血功能障礙者 o近期有胰腺炎發(fā)生 o乳頭區(qū)及附近有十二指腸息室 o膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)超過 5個 ， 結(jié)石大于1cm或狹窄段過長者 圍手術(shù)期處理： 膽管結(jié)石宜行擇期手術(shù) ?合并感染 —抗生素等控制感染 ?感染不能控制 ， 病情繼續(xù)惡化 —及時手術(shù) ?老年人心 、 肺 、 腎 、 糖尿病并發(fā)癥病例治療 —最佳狀態(tài)手術(shù) ?水 、 電解質(zhì) 、 酸堿平衡紊亂 ， 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 ， 大劑量抗生素 ?黃疸、凝血機(jī)制障礙 —維生素 K ?曾經(jīng)有膽源性休克病史者 —廣譜抗生素和激素 手術(shù)后注意 ?水、電解質(zhì)和酸堿平衡 ?膽汁引流多者注意低鎂血癥 ?保證 T管引流通暢 ?合理使用抗生素 ?維持心肺重要臟器功能，防止并發(fā)癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石（ hepatolithiasis) 病因病理 病因： 肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲 結(jié)石部位： ?彌漫存在肝內(nèi)膽管系統(tǒng) ?可發(fā)生某肝葉、肝段，左外葉、右后葉，左葉多于右葉 病理： ?肝內(nèi)膽管狹窄 ， 12級肝管狹窄常見 。狹窄近端擴(kuò)張囊狀 、 圓筒狀 、 紡錘狀 、 亞鈴狀 ， 其中充滿色素樣結(jié)石及膽泥 ?膽管炎：慢性增生性 、 慢性肉芽腫性膽管炎 ， 易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性梗阻性膽管炎 ?肝膽管癌：膽管長期受結(jié)石 、 炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激 ——癌變 臨床表現(xiàn) ?合并肝外膽管結(jié)石 —表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似 ?未合并肝外膽管結(jié)石 —多年無癥狀；肝區(qū) 、 胸背 脹痛不適 ?發(fā)生梗阻 、 繼發(fā)感染 —寒戰(zhàn)高熱 —急性梗阻性化膿性膽管炎 ?雙側(cè)膽管梗阻 、 膽汁性肝硬化晚期 黃疸 ?并發(fā)感染 膽源性肝膿腫 膈下穿孔 穿破膈肌 、 肺 膽管支氣管瘺 咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液 ?膽汁性肝硬化 —門脈高壓癥 ?病史長 ， 頻繁發(fā)生膽管炎 ， 進(jìn)行性黃疸 、腹痛 、 發(fā)熱 、 消瘦 ， 50歲以上 ——膽管癌可能性 體檢： 肝呈不對稱性腫大 ， 肝區(qū)有壓痛及叩擊痛 診斷 “ 靜止期 ” 易誤診為肝炎 、 胃病 B超 、 PTC、 CT對確定診斷有重要意義 PTC、 X線特征 ?肝總管或左右肝管處有環(huán)形狹窄 ， 狹窄近端膽管擴(kuò)張 ， 其中可見結(jié)石影 ?左右肝管或肝內(nèi)某部分膽管不顯影 ?左右葉肝內(nèi)膽管呈不對稱性 、 局限性 、紡錘性或亞鈴狀擴(kuò)張 治療：以手術(shù)方法為主綜合治療 手術(shù)治療 原則： 盡可能取盡結(jié)石 ， 解除膽道狹窄及梗阻 ， 去除肝內(nèi)感染性病灶 ?高位膽管切開取石：沿膽總管縱形切口作肝總管及左右肝管切開 ， Y形切開 ， 顯露 12級肝管 —直視下切開矯正肝膽管狹窄 ， 取出結(jié)石 泥砂樣結(jié)石 ， 肝斷面切開膽管 ， 肝實質(zhì)切開膽管處置管沖洗 ?膽腸內(nèi)引流 高位膽管切開取石后 ， 多用肝管 、 肝總管空腸 RouxenY膽腸內(nèi)引流 理由：肝膽管狹窄切開整形后 ， 原位縫合容易再度狹窄；結(jié)石難取凈 —有利于殘留結(jié)石排出 ， 預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā) 左右肝管狹窄段長 ， 管壁增厚者 —應(yīng)行一側(cè)或雙側(cè)膽管內(nèi)置 U管支撐 年 ?去除肝內(nèi)感染病灶 中西結(jié)合治療： 針灸 ， 服用消炎利膽 ， 中藥 ， 控制炎癥結(jié)石排出有一定作用 殘石處理： ?術(shù)后 T管造影發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石 ， 竇道形成后拔除 T管 ， 經(jīng)竇道用纖維膽道鏡 ， 取石鉗 ， 網(wǎng)籃等直視下取石 ?結(jié)石大可用激光碎
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