民勤協(xié)和醫(yī)院膽石癥-全文預(yù)覽
【正文】 6。 大量細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)引起全身化膿性感染 ， 多器官功能損害 細(xì)菌進(jìn)入血液與膽道壓力關(guān)系： 膽道壓力 (20cm H2O)膽血返流 kpa(25cm H2O)血培養(yǎng)陽性率明顯升高 膽道壓力 肝膽汁分泌壓 放射標(biāo)記的細(xì)菌可在血中出現(xiàn) 血中細(xì)菌： 革蘭氏陰性桿菌：大腸桿菌 、 克雷伯菌 、變形桿菌 、 假單孢菌 革蘭氏陽性菌：糞鏈球菌 、 腸球菌 厭氧菌 臨床表現(xiàn) : 多有膽道病史及膽道手術(shù)史 Reynolds五聯(lián)征： Charcot三聯(lián)癥（ 腹痛 、 寒戰(zhàn)高熱 、 黃疸 ） +休克 、 中樞神經(jīng)受抑制表現(xiàn) 體格檢查： T 3940176。 慢性膽囊炎 —膽囊壁纖維組織增生 、瘢痕化 、 膽囊粘膜消失 合并癥：膽管炎 、 胰腺炎 、 膽囊胃腸瘺 、 臨床表現(xiàn)： ?右上腹絞痛 誘因：飽餐油膩食物 、 夜間 （ 體位變化 ） ， 向右肩 、 肩岬 、 背部放射 ?伴隨癥狀：惡心 、 嘔吐 ?全身反應(yīng)：有輕度發(fā)熱；寒戰(zhàn)高熱 —病重 （ 有積膿 、 穿孔 、 急性膽管炎 ） ；黃疸 —1025%， 膽色素通過受損膽囊粘膜進(jìn)入血循環(huán)；炎癥引起 Oddi括約肌痙攣 ， 合并膽總管結(jié)石 體檢： 右上腹不同程度 ， 不同范圍壓痛 、 反跳痛 、 肌緊張 、 Murphy征陽性；可及腫大膽囊；彌漫腹膜炎 實(shí)驗(yàn)室檢查： 85%WBC升高 （ 1215 109L；血清轉(zhuǎn)氨酶高； AKP；1/2血清膽紅素升高； 1/3血清淀粉酶升高 影像學(xué)檢查； B超：膽囊增大 、 壁增厚 ， 有雙邊征 ， 膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)； 99mTcEHIDA檢查 ， 急性膽囊炎由于膽囊管梗阻 ，膽囊不顯影 ， 其敏感性水平 100%。葡萄糖醛酸酶 （ 大腸桿菌 ） |水解 葡萄糖醛酸膽紅素 （ 溶于水 ） —非結(jié)合性膽紅素 （ 不溶于水 ） +鈣 —膽紅素鈣 肝外膽管結(jié)石 病理 （ 1） 膽管梗阻 ：一般為不完全性 ， 梗阻近端膽管擴(kuò)張 、 管壁增厚 ， 伴有膽汁淤滯 ， 易致繼發(fā)感染 （ 2） 繼發(fā)感染 ： ? 感染發(fā)生 ， 膽管充血水腫 ， 加重梗阻 ， 不完全變成完全性梗阻 —出現(xiàn)梗阻性化膿性膽管炎 ? 膽管壓力增高 —膿性膽汁 （ 細(xì)菌和毒素 ） —毛細(xì)膽道逆流入血 —膿毒癥 ? 膽管壁糜爛 、 潰破 —肝動脈 、 門靜脈 、膽管瘺 —致膽道大出血 （ 3） 梗阻并感染 ：引起肝細(xì)胞損害 —肝細(xì)胞壞死 膽源性肝膿腫 、 膽管炎反復(fù)出現(xiàn) —膽汁性肝硬化 （ 4） 膽石嵌頓膽總管壺腹部 ：急性 、慢性胰腺炎 —膽汁性胰腺炎 臨床表現(xiàn) 取決于有無梗阻與感染；平時(shí)無癥狀 ，當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并感染時(shí)可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥 （ 腹痛 、 寒戰(zhàn)高熱 、 黃疸 ） （ 1） 腹痛： ?部位：右上腹 、 劍下 ?疼痛性質(zhì)：絞痛 、 陣發(fā)性或持續(xù)性 ，伴有陣發(fā)性加劇 ， 向右側(cè)肩背部放射 ?消化道癥狀：惡心 、 嘔吐 （ 2） 寒戰(zhàn)高熱： 膽管內(nèi)壓升高 ， 細(xì)菌及毒素入毛細(xì)血管 ， 入肝竇及肝靜脈 ， 進(jìn)入體循環(huán) —全身感染 ， 當(dāng)病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱 —為弛張熱 （ 3940186。多見于成人，女性常見，男女之比約 1:3 ?年齡增大性別差異減少， 50歲時(shí)男女之比 1： ?老年人中男女發(fā)病率基本相等 膽石成因 （ 1） 代謝紊亂 膽固醇 膽汁酸 (鹽 ) 膽色素 磷脂酰膽堿 膽固醇分子 10:6070分子 膽汁酸 2030分子 磷脂酰膽堿 膽鹽與磷脂酰膽堿 23:1 時(shí)膽固醇溶解度最大 ?球泡：磷脂酰膽堿與膽固醇等同比例組成 膽固醇磷脂泡 ?球泡 微粒 1020倍 7080%膽固醇 膽鹽濃度增加 — 球泡減少 —40mmol/L膽鹽 —球泡消失 （ 2） 促成核因子： 分泌大量粘液糖蛋白 ， 促使成核 （ 3） 膽囊收縮能力減低： 膽汁淤滯 ，膽汁變稠 ， 排出遲緩 臨床表現(xiàn) : （ 1） 無癥狀膽囊結(jié)石 （ 2040%)—靜止性膽囊結(jié)石 手術(shù) 、 B超 、 尸解發(fā)現(xiàn) （ 2） 消化不良等胃腸道癥狀 ：進(jìn)食油膩食物 ， 上腹 、 右上腹隱痛不適 ，飽脹 ， 噯氣 ， 呃逆 “胃病 ” （ 3） 膽絞痛 ：進(jìn)食油膩食物 ， 睡眠時(shí)體位改變 膽囊內(nèi)壓力升高 ， 膽囊強(qiáng)力收縮
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