民勤協(xié)和醫(yī)院膽石癥(文件)
【正文】 ： a通過 oddi氏進入十二指腸； b嵌頓于壺腹部 —形成膽石性胰腺炎 ?長期結石壓迫膽囊 、 十二指腸 —膽囊十二指腸瘺；結石經(jīng)膽囊排入小腸引起腸梗阻 —膽石性腸梗阻 。狹窄近端擴張囊狀 、 圓筒狀 、 紡錘狀 、 亞鈴狀 ， 其中充滿色素樣結石及膽泥 ?膽管炎：慢性增生性 、 慢性肉芽腫性膽管炎 ， 易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性梗阻性膽管炎 ?肝膽管癌：膽管長期受結石 、 炎癥及膽汁中致癌物質的刺激 ——癌變 臨床表現(xiàn) ?合并肝外膽管結石 —表現(xiàn)與肝外膽管結石相似 ?未合并肝外膽管結石 —多年無癥狀；肝區(qū) 、 胸背 脹痛不適 ?發(fā)生梗阻 、 繼發(fā)感染 —寒戰(zhàn)高熱 —急性梗阻性化膿性膽管炎 ?雙側膽管梗阻 、 膽汁性肝硬化晚期 黃疸 ?并發(fā)感染 膽源性肝膿腫 膈下穿孔 穿破膈肌 、 肺 膽管支氣管瘺 咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液 ?膽汁性肝硬化 —門脈高壓癥 ?病史長 ， 頻繁發(fā)生膽管炎 ， 進行性黃疸 、腹痛 、 發(fā)熱 、 消瘦 ， 50歲以上 ——膽管癌可能性 體檢： 肝呈不對稱性腫大 ， 肝區(qū)有壓痛及叩擊痛 診斷 “ 靜止期 ” 易誤診為肝炎 、 胃病 B超 、 PTC、 CT對確定診斷有重要意義 PTC、 X線特征 ?肝總管或左右肝管處有環(huán)形狹窄 ， 狹窄近端膽管擴張 ， 其中可見結石影 ?左右肝管或肝內某部分膽管不顯影 ?左右葉肝內膽管呈不對稱性 、 局限性 、紡錘性或亞鈴狀擴張 治療：以手術方法為主綜合治療 手術治療 原則： 盡可能取盡結石 ， 解除膽道狹窄及梗阻 ， 去除肝內感染性病灶 ?高位膽管切開取石：沿膽總管縱形切口作肝總管及左右肝管切開 ， Y形切開 ， 顯露 12級肝管 —直視下切開矯正肝膽管狹窄 ， 取出結石 泥砂樣結石 ， 肝斷面切開膽管 ， 肝實質切開膽管處置管沖洗 ?膽腸內引流 高位膽管切開取石后 ， 多用肝管 、 肝總管空腸 RouxenY膽腸內引流 理由：肝膽管狹窄切開整形后 ， 原位縫合容易再度狹窄；結石難取凈 —有利于殘留結石排出 ， 預防結石復發(fā) 左右肝管狹窄段長 ， 管壁增厚者 —應行一側或雙側膽管內置 U管支撐 年 ?去除肝內感染病灶 中西結合治療： 針灸 ， 服用消炎利膽 ， 中藥 ， 控制炎癥結石排出有一定作用 殘石處理： ?術后 T管造影發(fā)現(xiàn)膽道殘留結石 ， 竇道形成后拔除 T管 ， 經(jīng)竇道用纖維膽道鏡 ， 取石鉗 ， 網(wǎng)籃等直視下取石 ?結石大可用激光碎石之后取出 ?可經(jīng) T管注入溶石藥 ， 以溶解結石 ， 療效不穩(wěn)定 ， 有一定不良反應 膽道感染 分類： 按部位 ： 膽囊炎、膽管炎 按發(fā)病的急緩：急性 、 亞急性 、 慢性 膽道感染 膽石癥 膽石癥 膽道梗阻 膽汁淤滯 細菌 繁殖 膽道感染 急性膽囊炎 急性膽囊炎 （ acute cholecystitis)是膽囊發(fā)生急性化學性和細菌性炎癥 ， 95%并發(fā)結石 結石性膽囊炎； 5%膽囊無結石 非結石性膽囊炎 急性結石性膽囊炎 病因： ： 結石阻塞膽囊頸 、 頸管 直接損傷受壓部位粘膜；膽汁滯留 、 膽汁濃縮 高濃度膽汁酸鹽具有細胞毒性 —溶解細胞膜中脂類 —細胞損害 —加重粘膜炎癥 —壞死 ： 多為繼發(fā)（膽道、血液、淋巴） —革蘭氏陰性桿菌 [大腸桿菌、腸球菌、綠膿桿菌、厭氧菌、幽門螺旋桿菌 (HP)] ： 單純膽囊梗阻 膽囊積水；膽囊梗阻 膽囊腔有胰液、胃液、濃縮膽汁 —引起急性炎癥 病理： ?單純性膽囊炎 —膽囊腫大 、 壓力升高 、 粘膜充血水腫 、 滲出增加 ?化膿性膽囊炎 —病變波及膽囊壁全層 ， 囊壁增厚 ， 血管擴張 ， 漿膜面有纖維素膿性滲出 ， 壁有小膿腫形成 ， 腔內有積膿 。肝充血腫大 光鏡下： 肝細胞腫脹 、 變性 、 匯管區(qū)炎性細胞浸潤 ， 膽小管膽汁淤積 ， 晚期肝細胞發(fā)生大片壞死 ， 膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺 ，可形成多發(fā)性肝膿腫 ， 膽道出血 。 實驗： WBC 多 20 109/L 中性粒細胞升高 ， 胞漿內可出現(xiàn)中毒顆粒 血小板降低 ，最低 （ 1020) 109/L， 凝血酶原時間延長 ， 肝功能受損 ， 低氧血癥 ， 失水 、 酸中毒 、 電解質紊亂 影像學檢查： B超實用 ， 床旁可進行 ， 了解膽道梗阻部位 ， 病變性質 ， 肝外膽管擴張情況； CT 診斷： 有五聯(lián)征表現(xiàn) ， 實驗室 ， 影像學 不具備五聯(lián)征 ， 但 T持續(xù) 3917
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