【文章內(nèi)容簡介】 卡 阿米 西梭 慶 妥 耳蝸毒 腎毒 妥 慶 阿米 奈替、異帕 神經(jīng)肌肉阻滯 新 鏈 卡， 阿米 慶、妥 林可類 ? 抗 G+ + 抗厭氧菌 ? 克林優(yōu)于林可 ? *抗菌作用強 ? *血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高 ? *偽膜性腸炎發(fā)生率低 大環(huán)內(nèi)酯類新品種 T1/2b(h) 抗菌作用 劑量、 用法 羅紅 Roxithromycin 13 次于紅 , 分 12次 克拉 Clarithromycin 對胞內(nèi)病原 , 分 2次 作用強 阿齊 Azithromycin 1214 同上 , 頓服 羅他 Rokitamycin 2 次于紅 tid 半衰期長，組織內(nèi)濃度高，不良反應(yīng)少 萬古霉素的特點 ? 對革蘭氏陽性菌包括 MRSA， MRSE和腸球菌的作用最優(yōu) ? 繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴重感染 ? 對難辯梭菌作用突出 ? 組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度 ? 不良反應(yīng)需引起重視 (耳、腎毒性、紅人綜合征等 )腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測 ? 對敏感菌所致嚴重感染療效確切 ? 細菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥 磷酶素特點 ? 化學合成類藥物 ? 對耐藥菌有效 ? 與其他抗生素協(xié)同作用 ? 組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入 CSF ? 譜廣，對常見致病菌具良好作用 ? 毒性低 ? 肝腎功能不全者安全使用 ? 價廉 氟喹諾酮類 ? 廣譜： G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等 ? 胞內(nèi)病原 ? 殺菌劑，抗生素后續(xù)作用 (PAE) ? 口服生物利用度較高，分布廣 ? 胞內(nèi)穿透力強 ? 作用于 DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用 ? 細菌耐藥快，交叉耐藥 氟喹諾類品種比較 G－ G＋ 血濃度 不良 交互 給藥 反應(yīng) 作用 氟哌酸 諾氟 ++ ~ +++ + 有 口 氟啶酸 依諾 ++ ~ +++ ++ 稍多 較多 口 甲氟哌酸 培氟 ++ ~ +++ ++ 稍多 有 口 氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 較少 少 口＋ 注 環(huán)丙氟哌 環(huán)丙 ++++ ++ 有 口＋ 注 新氟喹諾酮 ? 洛美沙星 Lomefloxacin ? 廣譜、口服吸收好 ? T1/2b 7h ? 交互作用少 ? 氟羅沙星 Fleroxacin ? 抗菌作用相當于氧氟沙星、口服吸收好 ? T1/2b 1013h ? 不良反應(yīng)較多 () ? 羅氟沙星 Rufloxacin ? 廣譜，對綠膿差 ? T1/2b 35h 新氟喹諾酮 ? 妥舒沙星 Tosufloxacin ? 對 G+菌 (包括 MRSA) 厭氧菌 (包括脆弱類桿 ) ? 對 G－相當于環(huán)丙 ? 血藥濃度低， T1/2b 3h ? 司帕沙星 Sparfloxacin ? 類似妥舒 ? 對胞內(nèi)菌 (軍團菌、衣原體等 )作用好 ? T1/2b 1820h ? 光敏反應(yīng)多 ? 目前又生產(chǎn)了莫西沙星、加替沙星 抗菌藥物的適應(yīng)癥 病原微生物 首選藥物 可選藥物 流感桿菌 氨芐西林、氯霉素 哌拉西林加氨 大腸桿菌 哌拉西林、慶大霉素 基糖甙類、喹 諾酮類 大腸桿菌（尿路感染）諾復(fù)沙星、頭孢氨芐 復(fù)方 SMZ TMP、其他氟 喹諾類 腸桿菌屬（產(chǎn)氣、陰溝） 氨基糖甙類 三代頭孢菌 素、氟喹諾 變形桿菌屬 氨基糖甙類、哌拉西林 三代頭孢菌 素、氟喹諾酮類 抗菌藥物的適應(yīng)癥 病原微生物 首選藥物 可選藥物 綠膿桿菌 頭孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、環(huán)丙 沙星、哌拉西 林、頭 孢哌 酮、氨曲南、 亞胺配南 其他假單胞菌屬 哌拉西林 其他氨基糖甙類 不動桿菌屬 氨基糖甙類 哌拉西林、頭孢他 啶、氟喹諾酮類 糞產(chǎn)堿菌類 哌拉西林 三代頭孢菌素 其他致病菌感染 ? 脆弱類桿菌 甲硝唑 氯、克林、頭霉素 ? 厭氧球菌 青 G 氨青、克林、紅、甲硝唑 ? 念珠菌、隱球菌 5FC+兩性 B 酮康唑、咪康唑、氟康唑 ? 深部真菌 兩性 B 同上 ? 抗菌藥物的不良反應(yīng) ? 毒性反應(yīng) 腎毒性；肝臟；血液系統(tǒng)；胃腸道。 神經(jīng)精神系統(tǒng)；如“青霉素腦病”，氨基糖苷類對第8對腦神經(jīng)的損害，氨基糖苷類、多粘菌素類、林可霉素及四環(huán)素類偶可發(fā)生神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用。 ? 變態(tài)反應(yīng)： 過敏性休克；皮疹；藥物熱。 ? 二重感染 。 ? 細菌的耐藥性。 ?抗菌藥物的合理應(yīng)用 ? 樹立正確的抗感染思路 ? ＊ 盡早確定致病原 ? 規(guī)范留取標本，培養(yǎng)病原，測定藥敏，結(jié)合 臨床評價。 ? 依據(jù)臨床特點判斷病原參考經(jīng)驗療法 ? ＊ 將抗菌藥最突出的特點用于臨床 ? ＊ 選用對患者最安全的方案 ? 抗菌藥最突出的特點 ? ＊ 獨特的抗菌特點 ? 耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素 替考拉寧 利奈唑酮、 產(chǎn) ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭 霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 ? 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類 ? ＊ 感染部位藥物濃度高 ? ＊ 安全 ? 次要特點不單獨用于臨床 ? 單純 G+菌感染不選用： ? 三代頭孢 ? 氨基苷類 ? 氟喹 強調(diào)給藥方案科學合理 ? 劑量 ? 途徑 ? 次數(shù) ? 療程 ? 強調(diào)個體化給藥 ? 特殊生理狀態(tài) ? 老年人 新生兒 兒童 孕婦 授乳婦 ? 特殊病理狀態(tài) ? 肝功能不全 腎功能不全 免疫功能缺陷 ? 老人感染特點 ? 易發(fā)生細菌感染 ? 常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥 ? 常見菌： G桿、金葡、肺球、腸球、真菌 ? 老人抗菌治療 ? 宜用殺菌劑 ? 避免腎毒性藥物 ? 有條件的做 TDM(特別用腎毒性藥物時 ) ? 不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn) ? 肝腎清除減退、劑量低、分次 ? 注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡 ? 小兒抗菌治療 ? 劑量宜低 ? 避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： ? 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 ? 喹諾酮 ? 避免肌注 ? 孕婦抗菌藥藥理 ? 血容積大，腎血流量大，分布容積大 ? 劑量宜增，對藥物毒性敏感 ? 藥物通過胎盤，影響胎兒 ? 乳婦抗菌治療 ? 授乳影響胎兒： ? 磺胺、異菸肼、四、喹諾酮、紅、甲硝唑 ? 安全： b內(nèi)酰胺類 肝功能減退時適用的抗菌藥 ? b內(nèi)酰胺類 多粘菌類 ? 氨基糖苷類 磷霉素 ? 萬古霉素類 腎功能減退時應(yīng)注意： 四環(huán)素類、磺胺藥等不宜應(yīng)用； 青霉素類（苯唑西林除外）、兩性霉素 B、林可霉素類等在腎功能中度減退時劑 量宜適當減少；頭孢菌素類、氨基糖苷類、萬古霉素類、多粘菌素類按腎功能減退程度調(diào)整給藥方案 三、抗菌藥物的臨床應(yīng)用 一 )、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則 (1) 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。 （ 2）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥敏結(jié)果選 用抗菌藥物 （ 3）按照藥物的抗菌特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 （ 4）綜合病情、病原菌種及抗菌藥物特點制訂方案應(yīng) ① 選品種：根據(jù)病原菌種及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。 ? ② 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞感染等），藥物劑量宜大（治療劑量高限）；而治單純性下尿路感染時，因多數(shù)藥物尿藥濃度高于血濃度，可用較小劑量（治療劑量低限） ③ . 給藥途徑： 1)輕癥感染口服，重癥、全身性感染用降階梯法治療． 2)抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免： ④ 給藥次數(shù)： β 內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林等半衰期短，應(yīng)一日多次。喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次。 ⑤ 療程：一般體溫正常、癥狀消退后 72～ 96小時。但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、ＴＢ等需較長的療程。 ⑥ 僅下列情況時抗菌藥物可聯(lián)合使用： 1)病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者 2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染， 2種或 2種以上病原菌感染。 3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 4)需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。 5)具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應(yīng)用 二）、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 １內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用 ? 引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。 ? ；長期預(yù)防用藥，常不能達到目的。 ? ，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。 ? 、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有發(fā)熱的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制劑應(yīng)用者等，預(yù)防用藥既缺乏指征，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染，對上述患者通常不宜常規(guī)預(yù)防用抗菌藥。 ２外科手術(shù)時抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用 ①外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)