【文章內(nèi)容簡介】 of lowintensity oral anticoagulation with warfarin and lowdose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. Collaborative Group of the Primary Prevention Project. HOT Study The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Summary 利于阿司匹林 利于安慰劑 McQuaid KR, et al. Am J Med 2022, 119:624638 每治療 769例患者 1年發(fā)生 1次大出血 20221014 50 北京大學藥學院 聶 –14 心血管病事件發(fā)生率 （每1000例患者） –12 –10 –8 –6 –4 –2 0 2 獲益 風險 –12‰ P –‰ P –‰ P –‰ P –‰ P= +‰ P 阿司匹林治療獲益與風險評估 16項試驗 55 462名患者，阿司匹林平均 273mg/d，平均治療 37個月 He J, et al. JAMA 1998, 280:19301935 20221014 51 北京大學藥學院 聶 ACCF/ACG/AHA專家共識 對于心血管高?；颊?，長期口服抗血小板藥物可以有效降低缺血事件的危險性，但可能增加出血性并發(fā)癥的風險。對于這些患者應(yīng)認真評估其獲益與風險的平衡情況，并在必要時采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施。 20221014 52 北京大學藥學院 聶 獲益與風險評估 療效 可能發(fā)生的 不良反應(yīng) ？ 20221014 53 北京大學藥學院 聶 評估： 預(yù)防高風險人群消化道不良反應(yīng) 潰瘍并發(fā)癥病史 潰瘍?。ǚ浅鲅裕┎∈? 消化道出血 雙重抗血小板治療 同時接受抗凝治療 需要抗血小板治療 評估消化道危險因素 檢測幽門螺桿菌，若有感染需治療 PPI 1種以上危險因素： 年齡 ≥60歲 使用皮質(zhì)類固醇 消化不良或胃食管反流癥狀 PPI 是 是 否 是 是 20221014 54 北京大學藥學院 聶 阿司匹林的安全性 ? 患者教育 ： ? 注意消化道出血的早期征象，如黑便； ? 把正在服用阿司匹林的情況告知其他醫(yī)生；手術(shù)前后 7天停服 20221014 55 北京大學藥學院 聶 雙嘧達莫 (dipyridamole) ? 抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中 cAMP增多，后者抑制 TXA2形成、增加前列環(huán)素（ PGI2）活性 ? 口服吸收迅速，血藥濃度波動大 ? 100mg，一天 4次 20221014 56 北京大學藥學院 聶 雙嘧達莫 (dipyridamole, DPA) ? 潘生丁 20221014 57 北京大學藥學院 聶 雙嘧達莫 ? 單獨應(yīng)用，療效不明顯； 和阿司匹林合用 ，效果可能優(yōu)于阿司匹林單用（歐洲推薦） ? 緩釋劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量 ASA 可加強其藥理作用，歐洲急性腦卒中治療指南已將 ASA 和 DPA 緩釋劑的復合制劑作為首先推薦應(yīng)用的藥物。 20221014 58 北京大學藥學院 聶 雙嘧達莫的安全性 ? 不良反應(yīng)：劑量相關(guān)，不良反應(yīng)持續(xù)或不能耐受者少見 ? 常見頭痛、頭暈、眩暈等 ? 偶有肝功能異常 ? 長期大量使用有出血傾向 20221014 59 北京大學藥學院 聶 噻氯匹定 (ticlopidine) ? 不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ ADP）誘導的血小板聚集 ? 亦可降低凝血因子 Ⅰ 濃度和血黏度 ? 250mg，一天 2次 ? 預(yù)防卒中作用及不良反應(yīng)均較阿司匹林強，故 常用于阿司匹林不能耐受或者使用阿司匹林后出現(xiàn)血栓栓塞的患者 20221014 60 北京大學藥學院 聶 噻氯匹定 ? 抵克力得，彼迪力得 20221014 61 北京大學藥學院 聶 噻氯匹定的安全性 ? 不良反應(yīng)： ? 消化系統(tǒng)：胃腸功能紊亂，如惡心、嘔吐等 ? 血液系統(tǒng) ：出血時間延長，中性粒細胞減少 ? 其他：皮疹等 ? 用藥初期 2個月內(nèi)應(yīng)每兩周進行 1次血常規(guī)檢查。 20221014 62 北京大學藥學院 聶 氯吡格雷（ clopidogrel） ? 結(jié)構(gòu)同噻氯匹啶類似，抑制 ADP誘導的血小板聚合作用 ? 氯吡格雷經(jīng)氧化生成 2氧基 氯吡格雷，繼之水解形成活性代謝物 ? 常用劑量： 75mg/d ? 應(yīng)用阿司匹林無效或不能耐受的患者，可考慮選用氯吡格雷 20221014 63 北京大學藥學院 聶 氯吡格雷 20221014 64 北京大學藥學院 聶 氯吡格雷的安全性 ? 不良反應(yīng)：比噻氯吡啶輕 ? 血液：出血，紫癜等 ? 胃腸道：惡心、胃腸道出血等 ? 皮膚：皮疹 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈 ? 相互作用： ? 與華法林、肝素、溶栓藥合用增加出血的危險 ? 與 PPI合用， PPI降低氯吡格雷的抗血小板作用 20221014 65 北京大學藥學院 聶 PPI與氯吡格雷的相互作用 既往無心血管事件 的患者 既往有心血管事件 的患者 2 1 . 23 2 . 50102030402 6 . 23 9 . 801020304050Odd Ratio 95%CI ~ Odd Ratio 95%CI ~ 回顧性隊列研究（ n=14383），隨訪 1年氯吡格雷組 9862例，氯吡格雷 +PPI組 4521例 主要心血管病事件：腦卒中、心肌梗死、心絞痛住院、 CABG Circulation. 2022。118:S_815. 氯吡格雷 氯吡格雷+PPI 氯吡格雷+PPI 氯吡格雷 20221014 66 北京大學藥學院 聶 PPI與氯吡格雷的相互作用？ ? 可能機制： ? PPI與氯吡格雷競爭肝臟 P450代謝， ? 氯吡格雷是前體藥，需要通過細胞色素 P450轉(zhuǎn)化為有活性的分子， ? PPI 因抑制細胞色素 P450 酶 CYP2C19等活性而影響氯吡格雷的轉(zhuǎn)化，從而增加心血管不良事件的發(fā)生。 20221014 67 北京大學藥學院 聶 抗血小板藥物比較 Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:40–47, 2022. ASA 100mg 13337 ASA 100325mg 43489 ASA 325mg 1409 雙嘧達莫 3304 氯吡格雷 18574 IV GP IIb/IIIa 22501 口服 GP IIb/IIIa 20529 出血事件發(fā)生率（%） 患者數(shù) 0 1 2 3 4 5 6 薈萃分析： 19882022年發(fā)表的 51個臨床試驗，共 338191例患者 20221014 68 北京大學藥學院 聶 TIA抗血小板藥物治療小結(jié) ? 大多數(shù) TIA 患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為 50～ 300mg/d ? 也可使用小劑量阿司匹林（ 25mg）加潘生丁緩釋劑（ 200mg）的復合制劑（片劑或膠囊），2 次 /d。 ? 有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷， 75mg/d ? 如果使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī) ? 頻繁發(fā)作 TIA 時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物 20221014 69 北京大學藥學院 聶 TIA抗凝治療 ? 減少 TIA發(fā)作頻率，防止腦卒中發(fā)生 ? 藥物 ? 肝素鈉 ? 華法林 ? 低分子肝素 ? 新抗凝 ? 雙香豆素 20221014 70 北京大學藥學院 聶 TIA抗凝治療應(yīng)用建議 ? 抗凝治療不作為常規(guī)治療。 ? 對于伴發(fā)房顫和冠心病的 TIA 患者，推薦使用抗凝治療 ? TIA 患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療 20221014 71 北京大學藥學院 聶 TIA降纖治療 ? 考慮降纖治療 : ? 存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高 ? 頻繁發(fā)作 ? 治療藥物： ? 選用巴曲酶或降纖酶 20221014 72 北京大學藥學院 聶 TIA 改善血循環(huán) ? 原理：與腦血管痙攣有關(guān) ? 治療藥物： ? 鈣拮抗劑：腦益嗪、氟桂嗪、尼卡地平、尼莫地平 ? 己酮可可堿 ? 氫化麥角堿