【正文】 臨床藥物治療學(xué)概論 一、臨床藥物治療學(xué)定義 : 是通過應(yīng)用藥物手段治療疾病 ,達(dá)到消除或控制病因與致病因素 ,減少或解除病人的痛苦 ,維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性 ,緩解或治愈疾病 ,保護或恢復(fù)勞力 ,保持病人生存質(zhì)量以及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)為目的的一門學(xué)科。 二、臨床治療學(xué)的方法 : 手術(shù)性治療 。非手術(shù)性治療。 非手術(shù)性治療又分：非藥物治療和藥物治療。很多情況下，藥物是治療疾病的主要手段。 三、治療必須依賴對疾病的正確診斷： 主要指物理診斷和實驗性診斷為主。有時用特效藥作治療性試驗。 四、治療原則： 。 。 。 . 五、藥物治療注意事項 ； ； 。 ； ； 。 抗菌藥物的治療學(xué) 第一節(jié) 感染性疾病的治療原則 一、定義 :感染性疾病系由各種病原體侵入機體引起的炎癥性疾病 . 其特點是 :有感染的病原體 。 確定感染的部位。 感染性疾病的主要臨床表現(xiàn)： 體溫升高； 血象變化； WBC↑ ，中性粒細(xì)胞 ↑ 心率 ↑ 代謝 ↑ 二、感染性疾病的治療原則 1病原治療； 2病灶的處理； 3對癥支持治療； 4基礎(chǔ)疾病的治療。 第二節(jié) 抗菌藥物的基本概貌 一、前 言 1 抗生素 ≠ 抗菌藥物 ? 臨床抗菌藥物濫用現(xiàn)象嚴(yán)重 : ? ＊ 抗菌藥＝消炎退熱藥 ? ＊ 抗菌藥預(yù)防所有感染 ? ＊ 以廣譜抗菌藥對付常見感染 ? ＊ 新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種 ? ＊ 個人老經(jīng)驗就是真理 2 藥物不合理的配伍： ?如理化配伍禁忌的藥物合用； ?藥理作用機制相同的藥物配伍； ?藥物代謝相互影響的藥物的配伍等。 ? 3 幾個基本概念 : ? 緩釋制劑 。 控釋制劑 。 靶向制劑 。 ? 抗菌藥物的后效應(yīng) 。 ? 抗菌藥物的時間依賴性 。 ? 抗菌藥物的劑量依賴性 。 ? 升階梯治療，降階梯治療。 抗菌藥藥代動力學(xué)及實驗室的幾個概念 1）、治療窗：抗菌藥物 MIC與藥物中毒濃度之間的濃度區(qū)域；應(yīng)用抗菌藥物要使其血藥濃度達(dá)到最大治療濃度，最好是幾倍于某種制劑的最小抑菌濃度，而病人中毒的危險及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生為最小。 對某些 G菌，其 MIC值要求很高血藥濃度，只有在感染灶附近用藥才能達(dá)到其濃度 藥物血藥濃度（mg/L） 60 50 40 30 20 10 0 4 8 12 16 20 24 0 MIC 中毒 治療窗 耐藥 B A C 口服三種不同劑量抗生素（ AC）后血藥濃度 時間曲線 2）、抗生素實驗室分析常用定義 抗生素的敏感性 ： 或稱敏感株，通用指給予治療量后，使微生物生長受到抑制的血中抗生素濃度。理想的是感染部位的抗生素濃度應(yīng)超過 MIC24倍。 最小抑菌濃度（ MIC） ： 在含有不同稀釋度抗生素的肉湯或瓊脂培養(yǎng)基中，標(biāo)準(zhǔn)的微生物接種物孵育過夜（ 1620小時），無肉眼可見的微生物生長所需的最低抗生素濃度。 最低殺菌濃度（ MBC） ： 在肉湯中孵育過夜后，微生物集落計數(shù)下降了原來值的 %；即，使原來接種物減少了 1000倍的最低抗生素濃度。 有的抗生素，尤其 ? 內(nèi)酰胺類（在其對 G球菌起作用時）和喹諾酮類，在一定濃度時表現(xiàn)出最佳治療效果，而當(dāng)濃度提高時，殺菌作用反而下降。 耐受性： 當(dāng)一種微生物其 MBC超過MIC16倍或更多時，這種微生物即稱為有“抗生素耐受性”。 二、細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性： 細(xì)菌耐藥性可分為： 1）天然或突變產(chǎn)生的耐藥性， 2）質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性，最多，此耐藥性可轉(zhuǎn)移。 耐藥性產(chǎn)生的機制 （一）細(xì)菌耐藥率基本概念 細(xì)菌耐藥的基本規(guī)則 1）細(xì)菌耐藥與抗生素的使用有一定的相關(guān)性 。 2）細(xì)菌耐藥的菌株特殊性與藥物特殊性 3）抗生素耐藥從輕度發(fā)展到重度 4）細(xì)菌對一種藥物耐藥發(fā)展到對多種藥物耐藥 5）耐藥性恢復(fù)緩慢 6）耐藥菌株的擴散性 Crit Care :29(4):135 耐藥菌的產(chǎn)生可能與 : 用藥劑量不足、療程過長有關(guān) ,因此 ,防止耐藥菌的產(chǎn)生 ,最重要的是盡可能早期、足量使用敏感的抗生素 ,在最短的時間內(nèi)殺滅致病菌 ,并及時停藥。此外 ,合理的聯(lián)合用藥也是預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生的重要手段。 （二）、臨床對抗細(xì)菌耐藥的方案 合理用藥 ： 指在明確指征下選用 適宜的藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝俊⑦m當(dāng)?shù)膭┬?、適當(dāng)?shù)慕o藥途徑和療程， 以達(dá)到消除臨床癥狀和治愈疾病的目的，同時采用各種措施防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。 三、抗菌藥物的臨床藥理 ? 抗菌藥物的體內(nèi)過程 ? 吸收 許多抗菌藥物口服吸收不完全，如青霉素，多數(shù)頭孢菌素類。某些抗菌藥物口服吸收迅速而完全。 ? 分布 主要全身分布。但下列部位特殊。 ? 骨 : 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 ? 前列腺 : 氟喹諾酮、紅、 SMZ、 TMP、四 ? 膽汁 :大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、 曲松； 慶大等、氨芐、哌拉 ? 漿膜腔 : 大多藥可入，除包裹積液或膿稠 ? ? 腦膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSP濃度 ≧ MIC CSP濃度 ≧ MIC CSP濃度 MIC CSP中濃度難測 ? 氯 青 鏈 芐星青 ? SD 氨芐 慶大 林可 ? TMP 哌拉西林 妥布 克林 ? 美洛西林 曲松 紅 克拉 ? 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 ? 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 ? INH 噻肟 （ ） 伊曲康唑 ? 利福平 呋新 兩性 B ? 乙胺丁醇 西丁、四 ? 乙硫異煙胺 氨曲南 ? 氟康唑 美羅培南 ? 5FC 甲硝唑 氧氟沙星 ? 阿昔洛韋 環(huán)丙、培氟 ? 阿米卡星 ? 萬古 抗菌藥在 CSF中的濃度 ? 房水和眼內(nèi)組織 多數(shù)藥物不易達(dá)到有效濃度。 ? 代謝 體內(nèi)代謝或原型排出。 ? 排泄 大部分抗菌藥物主要由腎排泄，部 分藥物由肝膽系統(tǒng)排泄。 腎排泄 青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品 種和氨基糖苷類等藥物主要自腎臟排泄。 ? 糞排泄 紅霉素、四環(huán)素、利福平等糞中濃 ? 度可較高。 四、 各類抗菌藥物的特點 223。內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 其他 b內(nèi)酰胺類 青霉素類特點 ? 繁殖期殺菌劑 ? 水溶性好，組織分布廣 ? 毒低 ? 對敏感菌感染療效肯定 ? 價廉 青霉素在治療腦膜炎和流行性腦脊髓膜炎時可作為首選藥物與磺胺嘧啶聯(lián)用 。氨芐西林次選藥。 氯霉素、紅霉素、四環(huán)素、磺胺等抑菌劑可干擾青霉素的殺菌活性，不宜聯(lián)合使用。 苯唑西林 ? 主要用于耐青霉素的金葡菌所致的感染。 ? 對肺炎球菌、其它鏈球菌及對青霉素敏感的葡萄球菌感染不宜采用本品，對中樞感染不宜使用。 氨芐西林（安必仙） ? 廣普，對 G+ 、 G均有作用，但不耐酶 ? 對 G+菌抗菌作用不及青霉素 G，對 G菌的抗菌作用較磷霉素、四環(huán)素略強，但不及慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素 B 羧芐西林（卡比西林） ? 主要用于治療全身性綠膿桿菌感染，如綠膿桿菌敗血癥、肺部感染、尿路感染等，也可以用于綠膿桿菌腦膜炎。 哌拉西林 ? 主要用于綠膿桿菌和各種敏感 G菌所致感染，也用于腸球菌和類桿菌所致的敗血癥、腹腔感染等。 ? 與氨基糖苷類聯(lián)合用于粒細(xì)胞減少癥免疫缺陷患者的感染。 阿洛西林 (阿樂欣 ) 可透過胎盤在胎兒組織中的濃度較高。 妊辰 3個月內(nèi)的孕婦不宜使用。 他唑西林 (哌拉西林 /他唑巴坦 ) ? 可能發(fā)生嚴(yán)重持久的腹瀉，須考慮抗生素誘導(dǎo)的假膜性腸炎。 頭孢特點 ? 具有青霉素類優(yōu)良屬性 ? 廣譜，覆蓋常見致病菌 ? 耐酶、耐酸 ? 過敏少、輕 ? 缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價格昂貴 頭孢菌素抗菌譜 ? G+ G ? 一代 +++ + ? 二代 ++ ++ ? 三代 + +++ ? 四代 ++ ++++ 第一代頭孢 ? G＋ G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 ? 結(jié)合率 頭孢 Ⅰ 、噻吩 ++ ++ 中 中 中 單低 體內(nèi)代謝 頭孢 Ⅱ 、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明顯 入 CSF 頭孢 Ⅳ 、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢 Ⅴ 、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 單低 頭孢 Ⅵ 、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無鈉、口服 ? + 注射 ? 頭孢唑啉 對 G菌作用在第一代頭孢 ? 菌中最強。 ? 頭孢羥氨芐 一般不用于嬰兒和新生兒。 ? 第二代頭孢 ? G+ 一代 ≥二代＞三代 ? G 一代＜二代＜三代 ? 對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用 ? 呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦 ? 替安 Cefotian 難入腦 ? 孟多 Cefam