急性冠脈綜合癥(1)(編輯修改稿)
2025-06-22 08:41 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ：硝酸甘油 5~10ug/min開始，以后每 5~10min增加 5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降 10%（高血壓者下降 25%），最高劑量 100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥； ? 禁忌癥：收縮壓 90mmHg、心率 50次 /min或心率 110次 /min以及右室梗死的患者 C、抗心肌缺血治療（二） ? β受體阻滯劑 ? 作用機理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低 AMI的病死率。 ? 藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個體化。如倍他樂克，起始劑量 ， 2/日；目標劑量： 100~200mg/d或靜息心率 60~70次/min，也可控制在 55次 /min左右。 ? 禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴重的緩慢性心律失常。 C、抗心肌缺血治療（三） ? 鈣離子拮抗劑 ? 作用機理：擴張動脈而降低后負荷，并通過擴張冠狀動脈提高血流量，但無臨床試驗顯示降低病死率。 ? 藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮） 30mg， 3次 /天；維拉帕米不能與 β受體阻滯劑合用。 ? 適應(yīng)癥： β受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。 D、 ACEI的應(yīng)用 ?適應(yīng)癥： ST段抬高的前壁 AMI或伴有左心功能不全（ EF40%）時； ?藥物與用法：任何一種 ACEI均可選擇，但推薦雅施達（培哚普利）， 2mg 1/日，逐漸加量至 4~8mg/d。（其他藥物詳見慢性心衰指南） ? EF40%者，長期應(yīng)用； EF50%，無心衰表現(xiàn)， 4~6周后停藥； E、再灌注治療（一） ? 溶栓治療： ? （ 1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細胞，少量血小板； ? （ 2）適應(yīng)癥： Ⅰ 類 ? ST段在兩個或兩個以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高 ，時間 12小時，年齡 75歲 ? 伴有束支傳導(dǎo)阻滯或既往有 MI病史 Ⅱ a類 ? ST段抬高，年齡 ≥75歲 再灌注治療（二） ?（ 3）溶栓治療的禁忌癥： ?任何時候發(fā)生出血性中風、 1年內(nèi)發(fā)生過缺血性中風或其他腦血管意外； ?合并顱內(nèi)腫瘤； ?活動性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）； ?高度懷疑主動脈夾層； ?注意：高齡（ 65歲）、低體重（ 70Kg）使用 rtPA增加出血危險。 再灌注治療（三） ? （ 4）、溶栓療法的具體方案 尿激酶 /鏈激酶方案 ? 生理鹽水 150ml+尿 /鏈激酶 150萬 u， 30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松 10mg） rtPA方案（小劑量） ? 肝素 5000u靜脈注射，隨后肝素 8001000u持續(xù)靜脈滴注， aPTT延長 ，依據(jù)測定結(jié)果調(diào)整用量， 48小時后改用低分子肝素 ? 另一組液路于肝素靜注后即刻 rtPA8mg靜推 10min ? rtPA42mg靜脈滴注 80min 再灌注治療（四） ? （ 5）、溶栓療法的優(yōu)點 ? 簡便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室； ? （ 6）、溶栓療法的缺點 ? 只有 33%的患者接受靜脈溶栓治療 ? 20%的血管仍然閉塞， 45%的血流 ≤TIMI2級 ? 達到再灌注的平均時間為 45min ? 沒有床旁標記物可以可靠的預(yù)測再灌注 ? 再次缺血的發(fā)生率高達 1530% ? 嚴重大出血發(fā)生率為 再灌注治療（五） ? 直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療： ? （ 1）、適應(yīng)癥： ? 在 ST段抬高或新出現(xiàn) LBBB的 AMI病人，缺血癥狀發(fā)生 ≤12小時，或癥狀持續(xù)存在＞ 12小時，如果由手術(shù)熟練的醫(yī)生及時施行介入手術(shù)，同時得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗輔助人員的支持，施行梗死動脈 PCI，作為靜脈溶栓可以替代的一種方法 ? ST段抬高 /Q波或新發(fā) LBBB的 AMI并且發(fā)生心源性休克 36小時以內(nèi)的病人，或年齡＜ 75歲并且在休克發(fā)生 18小時以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行介入手術(shù)，同時得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗輔助人員的支持 再灌注治療（六） ? （ 2）、直接冠狀動脈支架術(shù)的優(yōu)點 ? 適應(yīng)癥擴大（心原性休克、高齡、出血傾向等） ? 即刻確定冠狀動脈解剖和左心室功能 ? 進行早期危險分層 ? 迅速使閉塞血管開通，并恢復(fù)正常血流達 9098% ? 再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低 ? 在高危患者存活率高 ? 再灌注損傷和心臟破裂相對較少 ? 嚴重顱內(nèi)出血發(fā)生率低 ? 住院時間縮短，醫(yī)療費用降低 再灌注治療（七） ?（ 3）、直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的局限性： ?醫(yī)院必須具有血管造影機等設(shè)備； ?技術(shù)人員，尤其是操作醫(yī)師和助手必須跨越學(xué)習曲線，技術(shù)熟練； ?需要一套隨時到位的技術(shù)人員班子； ?有可能延長開通罪犯血管時間； 再灌注治療（八） ? 冠狀動脈旁路手術(shù)（ CABG）： ? （ 1）、 CABG的適應(yīng)癥 ? 嚴重左主干病變； ? 三支血管病變，尤其左室功能障礙的患者，存活受益更大； ? 兩支病變伴有左前降支近段病變以及左室功能不全（ LVEF＜ 50%）或負荷試驗
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