醫(yī)學(xué)]急性冠脈綜合征acs內(nèi)科講座(編輯修改稿)
2025-01-31 06:38 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ctions of left ventricle after experimental coronary artery occlusion Reimer KA, et al. Circulation. 1977。56:786794. Time Dependence of Reperfusion Therapy: “Wavefront” Phenomenon of Necrosis in Dogs Duration of occlusion 3 h Area supplied by occluded artery x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x XXXX Necrosis Ischemic but viable Nonischemic 24 h 40 min 突發(fā)冠狀動(dòng)脈閉塞后的心肌壞死 0%20%40%60%80%100% 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 心肌壞死 血管閉塞時(shí)間 after: J. Schaper 1987 “Time is Myocardium” After Symptom Onset 0510152025303501 Hr 23 Hrs 46 Hrs 712 Hrs 35 25 19 16 Lives Saved Per Thousand Fibrinolytic Therapy Trialists ACS的溶栓治療 用于 STEMI早期（６ 12小時(shí)內(nèi)） 溶栓開始越早，獲益越明顯。 AMI發(fā)病后 2h~6h內(nèi)，溶栓治療每提前 1h，死亡率降低 1% 對(duì)于發(fā)病時(shí)間 ＞ 12小時(shí)以上的 AMI，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛 ST段抬高，仍可考慮溶栓 無禁忌癥 年齡＞ 75歲的老年 患者，若無法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療 急性冠脈綜合癥的溶栓治療 非 ST段抬高的 ACS不主張進(jìn)行溶栓治療 1）非 ST段抬高的 ACS多為 非完全閉塞性 冠脈病變，其血栓成分多為以血小板為主的 白血栓 ，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差 2）溶栓藥物具有潛在的 促凝 作用，可能使原來尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化 溶栓治療的 絕對(duì) 禁忌證 出血性腦卒中或可能發(fā)生的不明原因的腦卒中 最近 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中 中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 近期有較大創(chuàng)傷或手術(shù)史或 3周內(nèi)有頭顱損傷 1月內(nèi)有消化道出血史 已知有凝血障礙的疾病 主動(dòng)脈夾層瘤 溶栓治療的 相對(duì) 禁忌證 最近 6個(gè)月內(nèi)有一過性缺血發(fā)作 正在接受口服抗凝藥物治療 妊娠或產(chǎn)后一周 不可壓迫部位的穿刺 創(chuàng)傷性復(fù)蘇 難治性高血壓（收縮壓 180mmHg） 晚期肝臟疾病 感染性心內(nèi)膜炎 消化性潰瘍活動(dòng)期 溶栓劑 第一代： 尿激酶 / 鏈激酶或重組鏈激酶 第二代：組織型纖溶酶原激活劑 (tPA) 第三代： 重組組織型纖溶酶原激活劑 (rtPA) tPA分子的多位點(diǎn)突變體 TNK— tPA n－ PA 再通標(biāo)準(zhǔn) 主要指標(biāo) 1）溶栓后 2小時(shí)之內(nèi)或任何一個(gè) 30分鐘間期的前后比較，抬高的 ST段回降幅度 ≥50％ 2） CKMB或 CK峰值提前 到距發(fā)病后的 14小時(shí)以內(nèi) 冠脈造影 :直接顯示溶栓后是否再通的金指標(biāo) 再通標(biāo)準(zhǔn) 次要指標(biāo) 1）開始輸入溶栓劑的 2小時(shí)之內(nèi)，胸痛迅速及顯著減輕或完全緩解 2）開始輸入溶栓劑的 2小時(shí)之內(nèi)，出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或竇緩，伴一過性低血壓或房室傳導(dǎo)、束支阻滯消失。 具有以上兩項(xiàng)主要指標(biāo)，或一項(xiàng)主要、兩項(xiàng)次要指標(biāo)者。臨床上判斷為血管再通 。 再通標(biāo)準(zhǔn) ST段回降幅度 ≥50％ 再通標(biāo)準(zhǔn) ST段回降幅度 ≥50％ 再灌注性心律失常 再灌注性心律失常 Lives Saved Per Thousand Who Benefits The Most from Lytic Therapy? Fibrinolytic Therapy Trialists 201001020304050LBBB Ant ST Elev Inf ST Elev ST Depr 49 37 8 16 僅有 1/31/2適宜并接受溶栓 達(dá)到 TIMI3級(jí)血流者僅為 5060％ 30％左右缺血復(fù)發(fā) 1％顱內(nèi)出血 溶栓治療的主要不足（介入的優(yōu)勢(shì)） 再灌注治療 － PCI/PTCA 類別 定 義 直接 PCI PCI術(shù)前未行溶栓治療 補(bǔ)救 PCI 溶栓治療失敗后（梗死相關(guān)血管 TIMI 0～ 1級(jí)）行 PCI 即刻 PCI 成功溶栓后即刻對(duì)顯著殘余狹窄行PTCA 延期 PCI 溶栓治療后 1～ 7天，出院前對(duì)顯著殘余狹窄行 PCI 直接 PCI/PTCA－建 議 ?不宜溶栓治療患者或者高危患者 應(yīng)竭力主張進(jìn)行直接 PCI ?對(duì)于低危、適宜進(jìn)行溶栓治療的患者，直接 PTCA仍是更好的選擇 降低心肌缺血復(fù)發(fā)率、再梗死發(fā)生率、縮短住院天數(shù)、減少治療費(fèi)用、致命性的顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性降到最低 “時(shí)間就是心肌” “時(shí)間就是生命” 發(fā)病到急診室 時(shí)間 急診室到治療 (溶栓 /PCI)時(shí)間 Door (1) to Treatment (Needle or Balloon) Time 轉(zhuǎn)院 (到介入中心 )時(shí)間 介入中心到球囊擴(kuò)張 時(shí)間 Door (2) to Balloon Time 急性心肌梗死（ ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯） 12h 熟練的介入治療醫(yī)生 無 (續(xù) ) 有 PCI IABP 藥物治療 心導(dǎo)
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