急性冠脈綜合征急診快速診療指南(編輯修改稿)
2025-07-14 03:50 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 08＞ 1200111 ～ 12010收縮壓（mmHg）≥ 12111≤ 9010心力衰竭體征91～ 108否0101 ～ 1205是7121 ～ 1801外周血管疾病或卒中181 ～ 2003否0≥ 2015是6注：1 mmHg ＝ ｋPa表５ 急性冠脈綜合征患者抗血小板治療建議推薦意見建議證據(jù)分類級(jí)別建議所有無阿司匹林禁忌證的患者均立即服用阿 ⅠA司匹林負(fù)荷量 300 mg，繼以 100 mg / d 長(zhǎng)期維持建議在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種 P2Y12 受體 ⅠA抑制劑至少 12 個(gè)月，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證P2Y12 受體抑制劑建議首選替格瑞洛（180 mg 負(fù)荷 ⅠB量，以后 90 mg / 次，2 次 / d），因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代謝酶的影響[1315]；不能使用替格瑞洛者，建議應(yīng)用氯吡格雷（300 ～ 600 mg 負(fù)荷量，以后 75 mg / 次，1 次 / d）對(duì)于有高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在雙聯(lián)抗血小 ⅠB板治療的基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑[16]在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦 ⅡbB造影前常規(guī)應(yīng)用 GPⅡb / Ⅲa 受體拮抗劑[17]注：GP：血小板糖蛋白（glycoprotein）表 6ACS 患者抗凝治療建議推薦意見建議證據(jù)分類級(jí)別確診為 ACS 時(shí)應(yīng)用腸道外抗凝藥，警惕并觀察出血 ⅠB風(fēng)險(xiǎn)建議對(duì)于接受溶栓治療的患者，至少接受 48 h 抗凝 ⅠA[18]治療（最多 8 d 或至血運(yùn)重建）建議靜脈推注普通肝素（70 ～ 100 U / ｋg），維持 ACT ⅠB250 ～ 300 s；或皮下注射低分子肝素（2 次 / d）建議對(duì)于 NSTEACS 患者，使用磺達(dá)肝癸鈉（ mg， ⅠB[1819]，因其具有良好的藥效和安1 次 / d，皮下注射）全性建議擬行 PCI 的患者，靜脈推注比伐蘆定 mg / ｋg， ⅡaA繼而 mgｋ1gh1 靜脈滴注維持 4 h（合用或不合用替羅非班）[20]注：ACS：急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome）；ACT：活化凝血時(shí)間（activated clotting time）；PCI：冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention）４ 院內(nèi)急診處理（1）抗血小板、抗凝、抗缺血等治療，見表 5 ～ 7。（2）溶栓治療①STEMI 患者的溶栓治療，見表 8 ～ 12。溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）條件的醫(yī)院或因各種原因使 FMC 至 PCI 時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的 STEMI 患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇[2733]，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓[2728]。②NSTEACS 患者的溶栓治療：不推薦 NSTEACS 患者行靜脈溶栓治療。（3）PCI 治療①STEMI 患者的 PCI：見表 13。②NSTEACS 的 PCI：準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊?。對(duì)于極高危或高?；颊撸ㄗh采取積極的早期介入策略（表 14）。（4）急診特殊臨床情況處理①ACS 臨床診療中，抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）聯(lián)用注意事項(xiàng)：ACS 患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)常合用 PPI 以減中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）2016 年 4 月第 9 卷第 2 期 Chin J Crit Care Med (Electronic Edition), April 2016, Vol. 9 No. 2 76 表 7 急性冠脈綜合征患者的抗缺血和其他治療建議表 10 常用溶栓藥物的種類與用法推薦意見建議證據(jù)分類級(jí)別建議如無 β受體阻滯劑禁忌證的患者，在發(fā)病后 ⅠB24 h 內(nèi)常規(guī)口服 β受體阻滯劑[2123]建議對(duì)于疑似或確診變異性心絞痛患者，使用鈣拮 ⅡaB抗劑和硝酸酯類藥物，避免使用 β受體阻滯劑建議舌下含服或靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物用于緩解 ⅠB缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫建議患者收縮壓 ＜ 90 mmHg 或較基礎(chǔ)血壓降低 ＞ⅢC30％、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（＜ 50 次 / min）或心動(dòng)過速（＞100 次 / min）、擬診右心室梗死的 STEMI 患者不使用硝酸酯類藥物建議所有無 ACEI 禁忌證的患者均可服用 ACEI 長(zhǎng) ⅠA期治療建議不能耐受 ACEI 者用 ARB 替代ⅠB建議所有無他汀類藥物禁忌證的患者入院后盡早ⅠA開始他汀類藥物治療[2426]不推薦 STEMI 患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑ⅢC注：1 mmHg ＝ ｋPa；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死（STsegment elevation myocardial infarction）；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensinconverting enzyme inhibitors）；ARB：血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blocｋer）表 8 STEMI 患者靜脈溶栓治療的推薦意見推薦意見建議證據(jù)分類級(jí)別對(duì)發(fā)病 3 h 內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接 ⅡaAPCI 基本相似，建議有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療[2728]發(fā)病 12 h 以內(nèi)，預(yù)期 FMC 至 PCI 時(shí)間延遲大于 ⅠA120 min，建議無禁忌證者宜溶栓治療[2933]發(fā)病 12 ～ 24 h 仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少 2 個(gè)
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