20xx年醫(yī)學(xué)專題—急性冠脈綜合征與心肌梗死(編輯修改稿)
2025-11-19 04:30 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 冠狀動(dòng)脈血氧合量與血紅蛋白和動(dòng)脈血氧飽和度呈正相關(guān)，遇有圍術(shù)期嚴(yán)重貧血、呼吸功能不全或通氣管理不當(dāng)造成低氧血癥以及 (yǐj237。)急性堿中毒等，均可能誘發(fā)心肌缺血。大手術(shù)后，因肺功能殘氣量減少，肺分流增加而發(fā)生低氧血癥，可持續(xù) 25天，尤以胸腹部手術(shù)后最為顯著。持續(xù)的低氧血癥可直接減少心肌供氧，引起心肌缺血和原已有缺血的心肌進(jìn)一步加重，并進(jìn)一步削弱了心室功能，最終發(fā)生心肌梗死。第二十二 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。心肌 (xīnjī)氧需增加 決定心肌氧需的主要因素是心率、心肌收縮 (shōu suō)性（力）及室壁張力（包括前、后負(fù)荷），但在臨床上心率最為重要。 心率 心肌收縮力 室壁張力 第二十三 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。心率 (xīn lǜ) 心動(dòng)過速是臨床影響心肌氧需的最重要因素。圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)處理與維持的重要目標(biāo)是強(qiáng)調(diào)心率。心率不僅是決定心肌氧需的一個(gè)關(guān)鍵性因素，而且是心肌氧供的一個(gè)重要決定性因素。當(dāng)圍術(shù)期心率明顯增快可顯著增加心肌氧耗，降低心肌氧供，從而誘發(fā)心肌缺血。 在水電解質(zhì)紊亂、通氣障礙、手術(shù)刺激、原有器質(zhì)性心臟病等情況下，如果手術(shù)中發(fā)生 (fāshēng)能引起血流動(dòng)力學(xué)改變的心率失常，如竇性心動(dòng)過速、房顫、室早、室速等，極易引起心肌缺血。第二十四 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。心肌 (xīnjī)收縮力 ? 凡心肌收 縮 (shōu suō)力或收 縮 (shōu suō)速率增加時(shí)，心肌耗氧量就增加 。第二十五 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。室壁張力 (zhāngl236。) ? 室壁張力取決于主動(dòng)脈收縮血壓（后負(fù)荷）、左室舒張 (shūzhāng)末壓 （ LVEDP）（前負(fù)荷）與心室容積。 前負(fù)荷 后負(fù)荷第二十六 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。前負(fù)荷 指左室舒張末期的靜息壓力，主要取決于左室舒張末期容積和左室順應(yīng)性。前負(fù)荷增加時(shí)，心室容積和半徑增加，根據(jù)Laplace定律，室壁張力與左室半徑成正比，因此室壁張力亦增加，心肌收縮就要花費(fèi)較多能量，消耗更多的氧。圍術(shù)期輸血輸液(shūy232。)過多，回心血量增加可使前負(fù)荷增加，誘發(fā)心肌缺血，尤其是心功能不全的病人。第二十七 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。后負(fù)荷 圍術(shù)期后負(fù)荷增加的主要原因是高血壓 (xu232。yā)，尤其是收縮期升高為主的高血壓 (xu232。yā)，通常高血壓 (xu232。yā)可增加冠狀動(dòng)脈的灌注壓力，而不是降低，控制收縮壓可減少心肌氧耗，因?yàn)檠獕?(xu232。yā)升高可使心臟做功增加，氧耗量增加。但是不能使舒張壓降低至危及冠狀動(dòng)脈灌注壓水平。如果降低收縮壓而導(dǎo)致交感神經(jīng)張力增高或心動(dòng)過速，則心肌耗氧量反可超過于較高收縮壓時(shí)的心肌耗氧量，出現(xiàn)心肌缺血。 第二十八 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。圍術(shù)期急性 (j237。x236。ng)冠脈綜合征的診斷? 診斷 ACS中心絞痛惡化的臨床歷史是重要的。除出汗、惡心、呼吸困難和疲乏之外，還主訴胸、顎、肩或上腹部不適。要記住有一半的心肌梗死病人是沒有臨床癥狀的。因此診斷 ACS時(shí)，在認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)因素，體格檢查和肯定的實(shí)驗(yàn)結(jié)果的情況下，必須 (b236。xū)獲得完善臨床病史，所有被懷疑為 ACS的病人，應(yīng)接受心電圖以及測(cè)定血肌鈣蛋白濃度，以肯定診斷和危險(xiǎn)程度分級(jí)。 第二十九 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。圍術(shù)期急性 (j237。x236。ng)冠脈綜合征的診斷? 懷疑 ACS也會(huì)發(fā)現(xiàn)非診斷性心電圖和陰性生化指標(biāo) (zhǐbiāo)，誘發(fā)缺血的應(yīng)力試驗(yàn)仍可導(dǎo)致不穩(wěn)定心絞痛的診斷。與清醒病人相反，及時(shí)診斷全麻病人的 ACS就更難，但是依賴心電圖，超聲心動(dòng)圖的解釋，和血流動(dòng)力學(xué)變化還是容易的。肺動(dòng)脈導(dǎo)管所見充盈壓和心排血量變化趨向，作出及時(shí)診斷也很關(guān)鍵。 第三十 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。心電圖（ ECG） ? 是圍術(shù)期診斷心肌缺血和心律失常 (xīn lǜ shī ch225。nɡ)最常用的方法，具有應(yīng)用方便、直觀、掌握容易、操作簡(jiǎn)單和價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)。心肌缺血最常見的體征也即是心電圖異常。第三十一 頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。心電圖（ ECG）? 心肌缺血最常見的體征是： 心電圖異常 。? 一支冠狀動(dòng)脈急性阻塞時(shí) ECG的首先變化，是與缺血區(qū)域心肌相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的 T波。? 如果是 完全性阻塞，則 T波高尖 ；如果 阻塞不完全或系供血不足，則 T波低平或倒置 ；如果原有 T波異常，就不易確定該 T波變化的意義。? 原來低平或倒置的 T波可能轉(zhuǎn)為 T波向上 (xi224。ngsh224。ng)，這可掩蓋缺血性 T波變化，即所謂 T波假性正?；５谌?頁(yè) ，共六十 頁(yè) 。ST段抬高 (t225。i ɡāo)的意義? 某支冠狀動(dòng)脈完全阻塞時(shí)，可有相關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST段抬高。? 急性 ST段抬高提示跨壁性心肌缺血，如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)中可見這種透壁性心肌缺血。? 心外膜冠狀動(dòng)脈不完全阻塞或供血不足時(shí)
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