acs急性冠脈綜合征(編輯修改稿)
2025-10-05 20:51 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室AMI者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降?？偘l(fā)生率可高達50%。造成不同程度的二尖瓣脫垂并關閉不全，引起心力衰竭。重癥者可在數(shù)日內(nèi)死亡。少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂也可為亞急性，患者能存活數(shù)月。發(fā)生率1%~6%，見于起病后1~2周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，則產(chǎn)生肺動脈栓塞。主要見于左心室，發(fā)生率5%~20%。瘤內(nèi)可發(fā)生附壁血栓而導致栓塞。發(fā)生率約10%。于AMI后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。治療急救措施:發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時應立即停止活動、休息，并盡早向急救中心呼救。對無禁忌證的ACS患者應立即舌下含服硝酸甘油，每5分鐘重復1次。時間就是心肌，時間就是生命。對于STEMI患者，采用溶栓或介入治療(PCI)方式盡可能早地開通梗死相關動脈可明顯降低死亡率、減少并發(fā)癥、改善患者的預后。治療方法:藥物治療、手術治療、介入治療、其他治療等。圖2ACS患者評估與處理流程(1)住院后初始處理所有STEMI患者到院后應立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，伴有嚴重低氧血癥者，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣。鎮(zhèn)痛治療。(2)溶栓治療STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但由于能開展直接PCI的醫(yī)院不多，當前尚難以普遍應用。溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作的特點，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。發(fā)病3小時內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當。發(fā)病3~12小時內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12~24小時內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。STEMI發(fā)生后，血管開通時間越早，則挽救的心肌越多。目標是在救護車到達的30分鐘內(nèi)開始溶栓。(3)經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療PCI可快速有效開通梗死相關動脈，是STEMI急性期的首選治療。1)直接PCI①如果即刻可行，且能及時進行(就診球囊擴張時間＜90min)，對癥狀發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者應行直接PCI。②年齡＜75歲，在發(fā)病36小時內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18小時內(nèi)完成者，應行直接PCI，除非因為患者拒絕、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療。③癥狀發(fā)作＜12小時。伴有嚴重心功能不全和(或)肺水腫killipIII級)的患者應行直接PCI。無血液動力學障礙患者，在直接PCI時不應該對非梗死相關血管進行PCI治療。發(fā)?。?2小時、無癥狀、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療。2)轉運PCI高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)?。?小時的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時，盡快轉運患者至可行PCI的醫(yī)院。(4)抗栓治療1)抗血小板治療①阿司匹林:所有患者只要無禁忌證，均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以100mg/d長期維持。②噻吩并吡啶類:在首次或再次PCI之前或當時應盡快服用氯吡格雷初始負荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg)。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d。出院后，未置入支架患者，應使用氯吡格雷75mg/d至少28天，條件允許者也可用至1年。因急性冠狀動脈綜合征接受支架置入的患者，術后使用氯吡格雷75mg/d至少12個月。置入藥物洗脫支架的患者可考慮氯吡格雷75mg/d，15個月以上。對阿司匹林禁忌者，可長期服用氯吡格雷。③GPIIb/IIIa受體拮抗劑:阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等，可選擇性用于血栓負荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當負荷量的患者。2)抗凝治療①普通肝素。②低分子量肝素。③磺達肝癸鈉。④比伐盧定。⑤口服抗凝劑治療:STMI急性期后，以下情況需口服抗凝劑治療:超聲心動圖提示心腔內(nèi)有活動性血栓，口服華法林3~6個月。合并心房顫動者。不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長期服用華法林，維持INR23。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎上加用華法林時，需注意出血的風險，嚴密監(jiān)測INR，縮短監(jiān)測間隔。(5)抗心肌缺血和其他治療1)硝酸酯類如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎血壓降低＞30%、嚴重心動過緩(心率＜50次/分)
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