【正文】 管術(shù) 無胸痛 進行性胸痛 12h 心導(dǎo)管術(shù) 保護裝置 CABG 否 是 進行性或復(fù)發(fā)性心肌缺血 或血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者 溶栓治療 90分鐘 后 ST段持續(xù)抬高 的前壁心肌梗死 溶栓治療 無癥狀患者 是否適合溶栓治療 轉(zhuǎn)院行急診心導(dǎo)管術(shù) 急診心導(dǎo)管術(shù) 藥物治療 出院前行負荷試驗 是 否 急診心導(dǎo)管術(shù) 急診直接 PCI治療 對于 ST段抬高型心梗，如轉(zhuǎn)運至心臟介入中心的時間不超過 2小時，則直接 PCI行再灌注治療優(yōu)于當(dāng)場溶栓治療 Andersen HR. N E J M 2022。349:733 STEACS /STEMI－再灌注治療小結(jié) ? 僅對罪犯血管 (IRA)行介入治療 目標(biāo)：殘余狹窄 30%， 血流 TIMI3級 ? 對大的冠脈血栓可使用保護裝置 /GPIIb/IIIa受體拮抗劑 ? 對持續(xù)心肌缺血、低血壓、肺水腫、左室功能不全和多支血管病變患者予以 IABP ? 不適合支架術(shù)的高危病變考慮 CABG 通常 ACS多指 NSTEACS（ UAP/NSTEMI） 介于 SAP和 STEMI之間多變的中間狀態(tài) ?管腔非持續(xù) /完全性閉塞 遠端有部分供血 ?管腔持續(xù) /完全閉塞 遠端有側(cè)支循環(huán)供血 ?有存活但瀕死 /缺血心肌 , 可能耐受更長時間 ?CK/CKMB和 cTnI/cTnT正?；蜉p /中度升高 ?預(yù)后取決于受累心肌范圍 CAG 急性冠脈綜合征干預(yù)策略 NSTEACS 急性冠脈綜合征干預(yù)策略 NSTEACS 對 UA/NSTEMI患者應(yīng)進行危險分層 處理策略包括：早期干預(yù)和早期保守 急性冠脈綜合征干預(yù)策略 NSTEACS 早期干預(yù)：對于 ACS患者只要無明顯血運重建禁忌者應(yīng)早期 PCI 早期保守：指 ACS患者早期以藥物保守治療為主 ， 而 PCI僅用于經(jīng)強化藥物治療后 ， 仍有心肌缺血發(fā)作 、 運動試驗 “ +”、 EF 40%者進行PCI UAP/NSTEMI 危險分層 (1) 高危 長時間靜息心絞痛 （＞ 20分鐘 ） 伴有 ST段抬高 ≥ 1mm的靜息心絞痛 伴有心力衰竭、二尖瓣返流或低血壓的心絞痛 CKMB或肌鈣蛋白升高 （ NSTEMI） 中危 伴有 T波動態(tài)變化的心絞痛 最近發(fā)作的心絞痛 （＜ 2周 ） 多個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波或者 ST段壓低 夜間心絞痛 低危 心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間和嚴(yán)重程度較前增加 心絞痛的誘發(fā)閾值降低 心電圖正常 低危 中危 高危 臨床癥狀 輕 中 重 伴 HF、低血壓、 VT AF、出汗、 MR 誘發(fā)因素 明顯 中等 輕 ECG ST↓ ≤1mm 1 3mm ≥3mm 范圍 局限導(dǎo)聯(lián) 更多導(dǎo)聯(lián) 廣泛導(dǎo)聯(lián) 心肌酶 CKMB 177。 + cTnT/I 177。 + UAP/NSTEMI的危險分層 (2) 急性冠脈綜合征 （ 非 ST段抬高 ） －危險分層 高危 有 /無缺血 肝素；硝酸甘油；GP IIb/IIIa拮抗劑 即刻或早期 冠造 藥物治療 PCI/CABG 藥物 低危 中危 PCI, CABG 自發(fā)或可誘發(fā)的心肌 缺血、中重度左室功 能不全、糖尿病、 ST段動態(tài)改變、低 血壓或嚴(yán)重心律失常 負荷試驗 / 擇期 冠造 不穩(wěn)定型心絞痛 (UAP) ?血栓間斷性地增大或變小 可能存在較嚴(yán)重的局部血管痙攣 血小板微栓子阻塞心肌內(nèi)小動脈血管床 ?初發(fā)不穩(wěn)定心絞痛： 通常為破裂的 /潰瘍性斑塊，無側(cè)支血管形成 既往心絞痛史患者： 往往為多支血管病變，常有側(cè)支血管形成 ? 臨床診斷困難 — 冠脈造影確診 ? 冠脈狹窄不重 /非主血管 ,TIMI Ⅲ 血流 :藥物控制 ? 冠脈狹窄嚴(yán)重或次全閉塞（ Subtotal): TIMI血流 Ⅲ 級 PCI 效好，立竿見影，并發(fā)栓塞、急閉 / NoReflow少 ? 冠脈多支復(fù)雜病變（其中， 12支 CTO）： CABG ? 血栓 /復(fù)合病變 GPⅡb/Ⅲa +PCI 盡早冠造 病變形態(tài) , 預(yù)后 ,指導(dǎo)治療 CABG指征 ? 左主干狹窄 ＞ 50%； 前降支或回旋支為梗死相關(guān)血管 ? 左主干狹窄 ＞ 75%； 右冠為梗死相關(guān)血管 ? 嚴(yán)重近端狹窄、不適合行 PTCA術(shù)的多支血管病變，特別是梗死相關(guān)血管通暢時 ? 伴有心源性休克的嚴(yán)重多支血管病變 ? 心梗后 6小時內(nèi)（偶爾在 12小時內(nèi)）機械再灌注治療失敗，有大面積的瀕危心肌和進行性胸痛，特別是形成較好的側(cè)支血管患者 正確認識冠脈造影結(jié)果 ?動脈重構(gòu)使得斑塊不易被發(fā)現(xiàn) ?血管造影難以準(zhǔn)確無誤預(yù)測心梗風(fēng)險和部位 ?心梗并不一定全部發(fā)生在高度狹窄部位或明顯可識別部位 ACS再灌注總結(jié)－ STEACS/STEMI ?所有 ST段抬高的急性心梗患者，癥狀出現(xiàn)12h，都應(yīng)接受急診再灌注治療 有熟練操作技術(shù)的介入醫(yī)生 ，最佳再灌注治療策略是急診PCI、植入支架術(shù) 無熟練操作技術(shù)的介入醫(yī)生 ，患者適合溶栓治療，則予以溶栓治療 ?伴有持續(xù)性或復(fù)發(fā)心肌缺血、血液動力學(xué)不穩(wěn)定或休克的大面積心肌梗死患者，應(yīng)及早行心導(dǎo)管診斷術(shù)，必要時應(yīng)轉(zhuǎn)院 ACS再灌注總結(jié) NSTEACS (UAP/NSTEMI) ? 高?；颊?、藥物治療失敗的中 /低?；颊? 盡早心導(dǎo)管檢查和血運重建術(shù) ? 介入治療技術(shù)細節(jié)等同于急性心梗患者 支架植入過程 支架 藥物支架 Cypher vs. TAXUS 其他器械的應(yīng)用 ?減少直接 PCI術(shù)后心肌缺血復(fù)發(fā) ?減少高?；颊叱溲孕牧λソ叩陌l(fā)生 ?伴有休克的急性心?；颊呔鶓?yīng)使用 主動脈內(nèi)球囊反搏 IABP 急性冠脈綜合征的治療 IABP ? 對于臨床上血流動力學(xué)不穩(wěn)定的 ACS患者 和 /或無條件進行心導(dǎo)管檢查時應(yīng)使用輔助治療 ? IABP可暫時緩解癥狀 ， 穩(wěn)定血流動力學(xué) ? 大約 5%的 ACS患者需要 IABP輔助治療 2022ACC/AHA/SCAI PCI指南 不穩(wěn)定性心絞